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ACS出血患者抗栓治疗策略韩薇教授哈医大一院心内科内容ACS患者出血对预后的影响出血风险评估和定义ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血---重启抗血小板药物---重启抗凝药物颅内出血随机研究ACS患者抗栓治疗大出血发病率为1~8%(30d)观察性研究抗栓治疗院内出血发病率高达11.9%NEnglJMed2010;363:930–942.Lancet2014;383:955–962.EurHeartJ2012;33:2044–2053.流行病学轻微出血(抗栓治疗终止)可引起缺血事件,影响预后主要出血事件与近、远期死亡率密切相关JACCCardiovascInterv2011;4:654–664.CatheterCardiovascInterv2014;83:182–189.EuroIntervention2015;11:737–745.AmJCardiol2008;102:1614–1617.EuroIntervention2015;11:737–745.ImpactofIn-hospitalBleedinginACS34,146PtswithACSintheOASIS-1/2andCUREEikelboomJW.Circulation2006;114:774–782Adj.HR[95%CI]=5.37[3.97,7.26]P0.000112.8%2.5%P0.00014.6%2.9%P=0.002Landmarkanalysis,1-6moFirst30daysAdj.HR[95%CI]=1.54[1.02,2.36]P=0.047Mortality(%)BleedingNobleedingBleedingNobleedingDaysDaysNo.atRiskNobleeding33376334193315732990328793276932710Bleeding4704594404304204104080510152025300246810121403060901201501808642Mortality(%)032634324913216131981311663031629238560559554548533519489Majorbleedingoccurredin2.3%ofptsNumerousriskfactorsforbleedingarealsoriskfactorsformyocardialinfarction,strokeanddeathHypotheticalmechanismslinkingbleedingtothromboticeventsanddeath.EurHeartJ.2017Jun7;38(22):1710-1716.内容ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血---重启抗血小板药物---重启抗凝药物颅内出血Minimal轻微出血1型Minorbleeding小出血2型主要出血Majorbleeding≥3型类型临床指征0型无出血1型非活动性出血,患者无需因此就医或住院(如瘀斑、血肿、鼻衄、痔疮出血,但不局限这些情况);或包括患者在未经咨询医生前提下,因自行停药导致的出血2型任何明显活动性出血,尚达不到以下3~5型标准,但符合至少以下一项条件者:需内科干预治疗;需住院或提升治疗级别;需被快速评估3型3a明显出血且血红蛋白下降3-5g/dL,需要输血的明显出血3b明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL;心包填塞;需外科手术干预或控制的出血(除外牙齿、皮肤、鼻部和痔疮);需予以静脉血管活性药物治疗3c颅内出血(除外脑微量出血、出血性转化);损害视力的出血4型CABG相关出血;围术期48h内颅内出血;胸骨切开关胸术后,为了止血再次开胸;48h内输注全血或红细胞≥5U;24h内胸腔引流管≥2L5型5a未经尸检或影像学证实,但临床可疑的可能性致死性出血5b明显的,经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血欧美出血学术研究会出血标准(bleedingacademicresearchconsortium,BARC)出血后抗栓基本原则除致命性颅外或颅内出血,均应尽早恢复抗栓治疗血栓风险>再出血风险,继续抗栓血栓风险=再出血风险,短时间暂停抗栓血栓风险<再出血风险,强调个体化治疗,减少抗栓药物种类和/或剂量风险分层SCAD、ACS、PCI术后患者AF或机械瓣植入患者极高危ACS或PCI新一代DES<8天BVS<30天AF(CHA2DS2-VASc≥6分)机械二尖瓣植入心脏辅助装置高危ACS或PCI新一代DES8~30天BVS1~12个月AF(CHA2DS2-VASc4~5分)机械主动脉瓣植入中危ACS或PCI新一代DES1~12月AF(CHA2DS2-VASc2~3分)出血后血栓事件风险分层--冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识EurHeartJ.2017,38:1455–1462识别出血高危患者CRUSADE出血评分评分结果说明:≤20分:极低危(出血率为3.1%)21~30分:低危(出血率为5.5%)31~40分:中危(出血率为8.6%)41~50分:高危(出血率为11.9%)>50分:极高危(出血率为19.5%)Circulation.2009.119(14):1873-82.风险分层出血源及严重程度临床情况出血风险极高危颅内出血且无可能或有效治疗;威胁生命的颅外出血且出血源不确定或确定但无有效治疗不确定诱发或可逆因素(如创伤,侵入性操作,高血压,药物过量);血栓风险极高危,不推荐停止抗栓患者(如机械性瓣膜植入)HAS-BLED≥5分高危颅外主要出血,虽确定出血源却无有效治疗未确定可逆因素;血栓风险极高危,不推荐停止抗栓患者HAS-BLED3~4分中危颅内出血且出血源和相关危险因素已被控制;颅外主要出血,确定出血源且已有效治疗HAS-BLED=2分再出血风险分层--冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识内容ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血---重启抗血小板药物---重启抗凝药物颅内出血主要出血部位半数以上出血发生在消化道1PCI术后消化道出血最常见21.HamonM,etal.JAmCollCardiol.2014Oct7;64(14):1430-62.KoskinasKC,etal.CircCardiovascInterv.2015May;8(5).其他出血一项前瞻性、多中心的观察研究,纳入4,184例出院的稳定性CAD患者(无MI或/和PCI/CABG),随访2年,收集患者死亡、心肌梗死、中风和主要出血事件数据,旨在评估稳定型CAD出血的发病率、来源、主要决定因素和预后的影响1一项前瞻性ADAPT-DES研究纳入8,582例植入药物洗脱支架的PCI患者,其中8577例成功手术后出院,随访出院后平均300天内的出血发生率,患者一直应用阿司匹林,氯吡格雷至少应用1年2PCI术出院后出血发生率(%)其他出血AnnInternMed.2010;152(1):1-9.156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者内镜下控制出血后:阿司匹林+PPI(n=78)安慰剂+PPI(n=78)与安慰剂组相比,阿司匹林组30天再出血率显著增加(10.3%vs.5.4%),但8周后全因死亡率明显降低(1.3%vs.12.9%)。消化道出血后抗血小板治疗再出血高危单用小剂量阿司匹林患者再次内镜复检3日后重启小剂量阿司匹林DAPT患者继续小剂量阿司匹林心脏科医生会诊决定重启第二种抗血小板药物再次内镜复检抗血小板治疗伴急性上消化道出血排除静脉曲张出血(如消化性溃疡出血)镜下示低危镜下示高危单用小剂量阿司匹林或DAPT患者继续治疗《2015ESGE非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南》Endoscopy.2015;47(10):a1-46.(Forrest分级)1.血栓风险高危/极高危(ACS或PCI<30天)合并出血(小/主要出血)患者:继续小剂量阿司匹林,出血稳定后尽快恢复DAPT2017ESC共识推荐—颅外出血后恢复抗血小板治疗2.血栓风险中危(ACS或第二代DES植入1~12个月)合并出血(小/主要出血)患者:出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林(尽量<3天)血栓风险>再出血风险,恢复DAPT植入新一代DES:DAPT<3个月,继续DAPT至3个月若>3个月,且有再出血风险,单一抗血小板治疗(阿司匹林或氯吡格雷)3.非PCI-ACS患者DAPT主要出血后:不存在支架血栓风险,可单一抗血小板治疗4.普拉格雷/替格瑞洛出血患者:恢复P2Y12抑制剂时,选择氯吡格雷5.上消化道出血或出血高危+DAPT患者推荐给予PPI尚无证据PPIs(奥美拉唑)与氯吡格雷相互作用影响患者预后,推荐CYP2C19抑制作用较弱PPI(泮托拉唑等)确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分内容ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血---重启抗血小板药物---重启抗凝药物颅内出血PCI术后常规抗凝无益,显著增加出血风险Amheartj1998136183-185In-hospitalischemiccomplications:acuteclosure,myocardialinfarction,repeatrevascularization,emergencybypasssurgeryanddeathPCI术后常规抗凝治疗未减少院内缺血事件PCI术后常规抗凝治疗增加出血风险除非有其他抗凝指征,PCI后停止抗凝治疗2014ESC/EACTS心肌血运重建指南2015ESCNSTE-ACS指南除非存在其他抗凝指征,PCI后停止抗凝治疗(IIaC)1.EurHeartJ.2014Aug;292.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–3152.EuropeanHeartJournal(2017),1–662017ESCSTEMI指南直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗,除非存在单独的全量抗凝,例如,由于房颤(AF)、机械瓣膜或左心室血栓适应症,或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。ThrombHaemost.2015;114(4):819-25.3项研究(1859例AF/VTE患者)华法林+消化道出血与终止OAC组相比,重启OAC组血栓栓塞事件发生率(P=0.004)和死亡率(24.6%vs.39.2%)显著降低,消化道再出血率无显著差异(P=0.10)。2017ESC颅外出血后口服抗凝药物治疗如血栓风险>再出血风险,重启OAC(<1周)2017ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识DigLiverDis.2015;47(5):429-31.4项研究,71302例AF患者,平均随访2.1年与华法林组相比,达比加群、利伐沙班和高剂量依度沙班组消化道出血风险显著增加(RR=1.13,P=0.01),与阿哌沙班组无差异。NOAC消化道出血后,推荐华法林或阿哌沙班。NEnglJMed.2013;369(13):1206-14.252例机械瓣置换者(达比加群vs.华法林)达比加群组血栓事件和出血事件发生率显著高于华法林组,提前终止NEnglJMed.2015;373(6):511-20.90例AF患者(达比加群+严重出血)应用idarucizumab(达比加群特异拮抗剂)5例(>6天)出现血栓事件给予NOACs拮抗剂(idaruzicumab)后,若无高再出血风险,尽快重启OAC(3~4天)2017ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识如血栓风险>再出血风险,重启OAC(<1周)给予NOACs拮抗剂(idaruzicumab)后,若无高再出血风险,尽快重启OAC(3~4天)重启NOACs治疗应监测肾功能,防止药物蓄积如肌酐清除率<60ml/min,应每个月复查肾功植入机械瓣膜出血
本文标题:ACS出血患者抗栓治疗策略
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