脓毒症概念及治疗指南解读

济宁医学院附属医院ICU杨海卫脓毒症概念及治疗指南解读全身炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预SIRS诊断体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%•具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克SIRS本质是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变脓毒症Sepsis由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现概念严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2008)CritCareMed.2008;36(1):296-3272008指南评价该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗（－）液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）危重病患者的容量缺乏71%72%63%52%59%40%56%60%45%40%40%53%0%20%40%60%80%100%CalvinSchneiderReuseMagderDiebelDiebelWagnerTavernierMagderTousignantMichardFeissel根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快30bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(90bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血体位性低血压(年龄65岁)*9/941.81.0体位性低血压(年龄65岁)*27/861.90.9体位性脉搏加快30bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(90bpm)0/96仰卧位低血压(SBP95mmHg)13/974.30.9容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132白蛋白vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲,对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者2001/11至2003/6入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标排除标准:肝脏移植,心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.白蛋白vs.晶体液:SAFE研究白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.56.66.26.2机械通气时间(d)4.56.14.35.7肾脏替代治疗时间(d)0.482.280.392.00新发器官功能衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.乳酸林格液vs羟乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.Rivers研究对象：严重脓毒症或脓毒症休克方法：前瞻、对照、随机研究治疗组130例；对照组133例要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.Treatmentoptionsinsepsis结果EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%020406080100motality28day60dayhospitalizationdayEGDTgroupstandardgroup结论早期目标治疗能有效改善SevereSepsis的预后选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好脓毒症血流动力学特点低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗㈡血管收缩药动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）多巴胺（Dopa）1.常规剂量：2~20ug/kg/min2.注意！当Dopa15–20ug/kg/min,如果外周血管阻力指数(SVRI):(a)SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE)(b)SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi)3.临床观察:四肢皮温,湿冷,尿量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!!!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：Dopa2.5~25ug/kg/minNE0.5~5ug/kg/minFromChest，1993，103：1826预定的治疗目标:MAP80mmHg,CI4L/min/m2尿量明显增加,持续6h结果:Dopa组31％,而NE组93％达到治疗目标本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能去甲肾上腺素(NE)药理作用:强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：2~20ug/min(upto200)应用指征：SVRI明显降低的感染性休克(暖休克)药物过敏!NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVasoNE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroupNE+DopaNEaloneFromIntensiveCareMed,1998,24:564NEvsNE+DopainsepticpatientsNE+DopaNEaloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.515.2*(mmol/2h)FEna(%)5.23.8*Ccr(ml/min)42.239.4结论NE+小剂量Dopa动脉压、心输出量明显增加尿量,尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响㈢正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视!感染性休克患者应用多巴酚丁胺后,血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善!多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25):治疗目标:Ccr30ml/minUO0.5m1/kg/h分组：5h更换Dopa200ug/minDobu175ug/minPlacebo5％GS024681012MAPCIPAWPPlaceboDobuDopa020406080100120140160CcrUrinevolumeFna(%)PlaceboDobuDopaDobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文结论！多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用㈣血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）血糖水平应控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）高血糖症以往认为是危重病的适应性反应伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的