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重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南广西医科大学第一附属医院谢正福Sepsis概念Sepsis的名称起源于希腊语的“腐败”或“败落”。由此引起一系列相关概念的演变，如感染、败血症、脓毒血症等专用名称，并引起相关概念。1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.感染2.菌血症3.全身性炎症反应综合征4.脓毒血症5.重症脓毒血症6.脓毒血症休克7.多器官功能障碍综合征图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系重症sepsis与MODS在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足；应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如Sepsis,Bacteremia和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。要重新认识“感染”的本质和统一临床术语和概念的定义就有重大意义。ARDS与各个炎症阶段的相互关系SeverSepsis重度脓毒血症重症sepsis重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.SepticSyndrome感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项）1.体温高于39℃或低于35℃；2.白细胞超过12×109/L；3.细菌培养阳性；4.有明确的感染病灶。病理生理改变根据（至少具备3项中的1项）1.代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）；2.体循环阻力低于800达因.秒.厘米-；3.收缩压低于12kPa超过2小时。Sepsis的发病率全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例。全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例—这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以1.5％比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例。Sepsis的死亡率(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因)现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。1995年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有135,000个欧洲人死于此症。地球上每天大概有1,400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50％还多。危重病的医师面对sepsis挑战1.对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.目前没有被广泛接受sepsis定义3.没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis4.迫切需要更早期诊治sepsis5.需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作**缺乏sepsis诊治方面专业的培训巴塞罗那宣言－向sepsis宣战ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙“向sepsis宣战”的目的1.增加认识和理解。2.改变感性认识和习惯性操作。3.加快新的监护模式研究的步伐。4.影响政府的政策。5.制定重症sepsis的监护标准。6.5年后将sepsis相关死亡率降低25％。7.只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。“拯救脓毒血症患者”运动(SurvivingSepsisCampaign)重症脓毒血症和脓毒血症性休克的治疗指南SurvivingSepsisCampaign在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案。SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:美国危重症护理学会（ACCN）美国胸科医生协会（ACCP）美国急诊医生协会（ACEP）美国胸科学会（ATS）澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）外科感染学会（SIS）欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)欧洲呼吸学会（EART）欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）,美国重症监护医学学会（SCCM）最新的sepsis处理策略1.及时鉴别和诊断病人；2.快速确定病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗；3.改善通气技术（低压力通气）；4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持；5.针对性的药物治疗（[活性的]drotrecoginalfa）；6.免疫治疗；7.控制血糖（加强胰岛素治疗）；8.适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程证据的分类：I.大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险II.小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险III.没有随机，但同期对照IV.没有随机、不同期对照和专家判断V.病例系列，没有对照的研究和专家判断《Introduction.IntensiveCareMed2001;27（Suppl）:S1-S2》A．有至少2个Ⅰ级的研究支持B．有1个Ⅰ级的研究支持C．仅有1个Ⅱ级的研究支持D．至少有1个Ⅲ级的研究支持E．只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持《Introduction.IntensiveCareMed2001;27（Suppl）:S1-S2》建议推荐技术项等级：A.早期复苏迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5％vs46.9％;P=0.009）。[2001年策略共识]A.早期复苏有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。早期复苏1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标：1.中心静脉压8-12mmHg2.平均动脉压≥65mmHg3.尿量≥0.5mL/kg/h4.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度≥70％[B级]早期复苏如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70％，考虑：1.输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达到这目的.[B级]B.病原学诊断1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留48小时），还要有两次外周血培养。按需要作尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液培养。[D级]病原学诊断2.迅速明确感染灶和感染器官，可作影像学和疑似感染灶标本检查。一些严重病人太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至ICU外处理，可作床边检查，如超声波。[E级]C.抗菌治疗及时的抗菌治疗。通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践[2001年策略共识]C.抗菌治疗1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。[E级]2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起脓毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。[D级]抗菌治疗经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考虑：病人的病史（包括对药物的不良反应），基础病，临床表现，病人所在社区或医疗机构的药物敏感性。初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱。根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体，因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。有足够的资料显示，及时开始适当的治疗（即，有效的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。抗菌治疗虽然，限制抗生素的使用，特别是广谱抗生素，对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要，但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说，在找到致病菌和其药敏试验报告前，还是容许使用广谱抗生素的。从那观点来看，限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法。抗菌治疗所有的病人都应该接受一个足量、足疗程的抗菌治疗。然而，脓毒血症或脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积。那ICU的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性。抗菌治疗3．抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标。一旦致病原体确认，没有证据证明联合抗生素疗法优于单一使用者。典型疗程为7－10天，或由临床反应决定:[E级]抗菌治疗1.一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法。[E级]2.多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法，广譜抗生素通常在中性粒细胞缺乏期继续使用。[E级]抗菌治疗论据：使用比较窄谱的抗生素和减少抗生素的使用时间可以减少病人二重感染或耐药菌（如假丝酵母菌属，艰难梭状芽胞杆菌，万古霉素耐药的粪肠球菌）产生的可能性。同时，为了达到减少二重感染和其他并发症的目标，不应该给予病人过量的即使是有效的抗生素。抗菌治疗4．如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。[E级]抗菌治疗临床医生应该知道，在大多数脓毒血症或脓毒血症休克的病人中，血培养结果可以是阴性的。因此，到底应该继续，减少，还是停止抗菌治疗必须通过临床资料和其他培养结果分析决定。D.病灶源头控制有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善[2001年策略共识]D.病灶源头控制1．要对重度脓毒血症患者感染灶评估，以作感染灶源头控制。[E级]引流：腹腔内脓肿、脓胸、腐败性关节炎、肾盂肾炎、胆管炎等。清创：坏死性筋膜炎、感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵膈炎等。移除装置：受感染的血管导管、尿管、气管内导管；受感染的子宫内避孕装置等。终决控制：憩室炎s型切除术，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。梭状芽胞杆菌肌坏死切断术源头病灶控制2．一些控制感染源的特殊干预方法应该权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。总言之，应该使用对生理功能影响小而又可以达到控制感染源的方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使用经皮穿刺的方法代替外科引流。E级源头病灶控制3．当检查发现一个明确的引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的感染源头时，例如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆道炎或肠道缺血，在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头。E级源头病灶控制4．如果血管通道装置被认为是引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的潜在感染源时，在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除。E级E.液体疗法以快速的液体复苏的形式，在早期迅速地纠正低血压、低血容量、器官功能障碍和恢复有效的组织灌注和细胞代谢[2001年策略共识]E.液体疗法1．液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液。没有循证学证据支持哪一种比另一种好[C级]2．对怀疑有血容量不足的病人（怀疑动脉灌注不足）进行液体冲击疗法时，可先以500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液在大于30分钟的时间内输入，然后根据反应（血压的升高和尿量的增加）或患者的承受力（血容量过多的证据）决定是否重复[E级]F.升压药如果无法得到足够的动脉压和器官灌注，应采