人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理常黎明陈金祥吴明顺丛霞【关键词】人工气道；建立；管理呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。本文着重讨论建立确定性人工气道技术[2],常用的术前估计方法、处理困难气道的规则[3]，以及人工气道的管理措施。1人工气道建立的目的改善通气、纠正缺氧，清除气道内分泌物、预防误吸，保证呼吸道的通畅，为机械通气提供封闭通道。2人工气道建立的方法面罩和鼻罩主要采用EC法和借助固定带，起辅助呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整[4]。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受[5,6]。口咽通气道应用于那些无知觉并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180°放置成功率较高[7-9]。鼻咽通气道鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，对于没有很深意识障碍的患者鼻咽通气道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，要慎用于严重头面部损伤的患者。鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁忌症少，但是价格不菲，自制鼻咽通气道可以降低成本，方法是：选择6.5＃的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头[10]。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。该法主要优点是价格低，实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻腔出血。喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩(LMA)(第一代)主要有ClassicTM经典型喉罩、FlexibleTM可曲型喉罩，多种型号适用于不同人群[11，12]。能保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限，消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的气管内导管，是一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain气管导管。经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)双管设计，固定性好，可防止喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。除具有LMA的作用和特点外，还可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8~11cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏、预防误吸作用更为完善等优点。喉罩的优点是通气效果可靠，能提供有效的通气，保证患者的供氧和二氧化碳排出，用于自主通气和控制通气的效果可以与ETT相比。另外，置入简便是此类通气道最大的特点，在危重病急救和院前及野战条件下具有重要应用价值。操作者仅需几分钟的简单训练，甚至不经训练就可成功置入。简便通气道是急救队员、消防员和其他救生员必须掌握的，是保障第一时间为危难者建立通气道的基础。无插管经历的人员经短时训练后插入LAM的成功率90％以上，用时30s左右[13]。不需喉镜、插管钳或其它器械辅助，在任何环境或条件下都可以施救。并发症少，即使在清醒情况下也能耐受，但除急救外，最好在镇静睡眠情况下应用。对多次尝试不能成功插管的时候，喉罩还可用来建立临时通气道救命，也可作为长存通气道实施控制通气或自主呼吸。而且，用二代喉罩还可以进行气管内插管，三代喉罩还可插入胃管引流胃液防止返流。但同时也存在不足：一是漏气，二是反流和误吸，三是位置不当或移位堵塞气管口，四是咽喉疼痛和损伤，五是价格昂贵。主要适应于危重患者急救，如心肺复苏、上呼吸道梗阻、镇静药物中毒、昏迷、呼吸抑制等；院前急救以及战场救治；预料和未预料的困难插管；区域阻滞患者辅助麻醉；严重睡眠性呼吸暂停综合征；无创性持续正压通气（CAPA）；临床麻醉,尤其短小手术或门诊手术的麻醉。存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的患者如饱胃、肥胖、怀孕超过14周、肠梗阻、肺顺应性降低等禁用。食管-气管联合导管(Esophageal-trachealcombitube,ETC)[14]ETC是一种双腔管，适用于急症患者的抢救和复苏[15]。操作时将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿,将蓝色咽气囊充入100ml气体。通过较长的蓝色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。此外,在插入导管过程中有阻力、不够顺利时,不能用暴力推送导管,应重新调整方向后顺势滑行插入,以免造成损伤。食管—气管联合通气管可在多种场合使用，优点是操作简便、快捷,医护人员稍作培训即可掌握操作要领,操作时无需喉镜显露声门,插入后可防止胃充气、异物吸入,还可同时置入胃管[16]。对气管插管困难的患者或施救者无气管插管技能时尤其适用,保证有效通气量,为给氧、人工呼吸提供可靠保证。但是,在临床应用中应注意,对于儿童、有食管疾病、或有误食腐蚀性物质的患者,应慎用本导管，可能发生食道损伤或破裂，前端管腔处在食管内与气管内的位置不正确时，可能导致致命并发症。其禁忌证:年龄16岁；身高150cm；张口反射强烈；食管病变或急性腐蚀性食管炎。环甲膜穿刺主要适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。无绝对禁忌证，但已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。该手术是一种急救措施，应争分夺秒实施完成。穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24h。如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。成人环甲膜间隙垂直直径为3.1~5.5mm，71%大于4mm,皮肤至环甲膜气管面平均厚度为3.9mm。若头部后仰，还可使环甲膜上下间隙充分扩张。该法主要优点是环甲膜距离皮肤近，容易定位，手术操作在颈部上方，不易损伤胸膜、甲状腺、及颈部大血管，而且手术时间短、易于操作[17]。气管插管气管插管主要适应于呼吸功能不全而需人工辅助呼吸者、心肺骤停而进行心肺脑复苏者、气道分泌物难咳出而需气管内吸出者、因手术而需全身麻醉者、颌面或颈部手术而需保持呼吸道通畅者。禁用于：喉头水肿或粘膜下血肿、急性喉炎、喉部烧伤、肿瘤或异物残留者、主动脉瘤压迫气管者、下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困难者、颈椎骨折或脱位者[18]。气管插管的操作方法有三种：经口明视气管插管术、经鼻明视气管插管术、经鼻盲探气管插管术。可能出现的并发症是气管导管误入食管或插入过深，误吸、缺氧和喉痉挛，损伤牙齿、上呼吸道软组织或声带，一过性心律失常，心跳或呼吸骤停。气管插管的管理：固定好插管，防止脱落或扭曲，尽量减少插管对咽喉壁的压迫、刺激，做好口腔护理，加强气道湿化，做好气囊管理工作，避免充气过度，做好拔管前后工作。气管插管拔除时，先清除气道内痰液，再吸口腔，最后鼻腔，然后提高吸入氧浓度，放气囊，并清除气管内和气囊上方分泌物；嘱患者深呼吸，在吸气时拔除导管；继续清除口腔和鼻腔分泌物；给予吸氧，并鼓励患者深呼吸和咳嗽。气管插管拔除后加强监护，预防喉痉挛，防治声门水肿和咽喉疼痛，及时纠正杓状关节脱位，注意吸入气体的湿化和加温[19]。表1经口与经鼻插管的对比经口经鼻插入容易，适于急救易耐受，留置时间长优点相对管腔大，吸痰容易易于固定便于口腔护理容易移位、脱出管腔小，吸痰不容易缺点不易长期耐受不易迅速插入，不适于急救口腔护理不便易产生鼻出血、鼻骨折可产生牙齿、口咽损伤可有鼻窦炎、中耳炎等气管切开气管切开主要适应于各种喉梗阻而导致缺氧、窒息者，下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者，需较长时间行机械通气治疗者，预防性气管切开者。严重出血性疾病、下呼吸道占位而致的呼吸困难、颈部恶性肿瘤等患者禁用。气管切开应注意术前慎用镇静或镇痛剂以免加重呼吸抑制，皮肤切口应在正中线上，应防止伤及双侧颈部血管或甲状腺，切开气管时应避免用力过度而伤及气管后壁或·食道，应同时切开气管及气管前筋膜，以免发生纵膈气肿，严禁损伤第一软骨环或环状软骨以免形成喉狭窄，注意适当固定气管套管及保持适当的气囊内压。气管切开的管理要注意套管固定松紧适宜，严防脱落；要保持创面清洁，以防感染发生；定期消毒更换内套管；拔管前应先彻底清除分泌物，清洁创口；拔管后，要加强创口换药。环甲膜穿刺切开术操作时要正确定位，切开皮肤，扩开皮下组织，然后插入通气管[20]。①经皮气管穿刺置管术。经皮气管穿刺置管术主要步骤如下：患者面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，充分暴露颈部[21]；确认穿刺点：可选在第一与第二或第二与第三气管软骨环之间，一般距胸骨上凹上方两横指（3~4cm）处为穿刺点。局麻后，先在穿刺点切一个1.5~2.0cm横切口，再钳钝性分离皮下组织。抽有适量生理盐水的穿刺针，一旦穿入气道，回抽有气泡。沿穿刺针头送入导丝，沿导丝用扩张器扩开皮下组织和气管壁，沿导丝将扩张钳缓慢滑入气管，缓慢张开扩张钳并保持一定张力，缓慢退出以扩张气管壁前方的软组织，在进入气管前要逐步改变角度以适应扩张钳顶端与气管保持垂直，一旦遇阻力时提示扩张器接近气管前壁，缓慢张开扩张器先扩张皮下组织（操作时要特别注意在用扩张钳扩张前应该上下拉动导丝，确保导丝顺直，避免导丝扭曲，扩张不应该扩张的组织）。扩张钳扩张气管前壁，将扩张钳手柄推向患者头部，保持其纵轴与患者身体纵轴平行，其尖端一旦进入气管内，打开扩张钳缓慢推出以扩张气管，沿导丝将带内芯的气管套管导入气管，一旦有“落空感”，并有大量气泡从管中溢出，提示已进入气管，拔出内芯和导丝，固定套管[22]。经皮气切创伤小、出血少，感染少，切口美观，技术易掌握，但易误伤甲状腺和血管。早期并发症主要有创口渗血或出血、气管套管滑脱、气胸、纵膈和皮下气肿、心跳或呼吸骤停。晚期并发症有伤口感染、气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘、气管－无名动脉瘘致死性大出血。后期并发症包括切开部位的顽固瘘、气管肉芽肿引起拔管困难、气管狭窄。②人工气道的湿化。人工气道阻塞的常见原因是气囊脱落或移位导致窒息、固定不妥致管道扭曲、因痰痂所致管腔内异物阻塞。清除气道内分泌物要求动作稳、准、快和避免损伤，每隔0.5~1h吸痰一次。吸痰前可辅以翻身拍背，利于体位引流。加强湿化利于清除，必要时使用气道清洗术。吸痰管最大外径应导管内径的1/2，吸引负压6.67kPa，吸痰前后给予高浓度吸氧，吸痰时间应20s。错误吸痰可导致气道粘膜损伤、缺氧加重、肺不张、诱发支气管痉挛、继发感染。人工气道的湿化方法主要有蒸汽湿化、雾化加湿、气管内直接滴入和人工鼻。蒸汽湿化应注意电热蒸发器要求蒸发20ml/h，温度以35℃~38℃为宜，蒸发器与呼吸道的连接管不能过长，发热患者应降低加湿温度，湿化瓶中使用蒸馏水，严禁NS，每日更换。气管内直接滴入湿化要注意在吸痰前后进行，湿化液可用蒸馏水、NS或含药物的液体，每次湿化液注入量为2~3ml，湿化液的温度以32℃~3