手术室工作制度

第一章手术室工作制度一．手术室护理管理制度二．手术室感染管理制度三．手术室卫生清洁制度四．手术室无菌操作原则五．感染手术管理制度六．手术室安全管理制度七．手术室安全防护制度八手术室安全核查制度九．标本存放管理制度十．手术间管理制度十一．手术室器械清点制度十二.手术室接送患者制度十三.手术室值班交接班制度十四。手术室精密仪器保管制度十五.手术室物品进出管理制度十六.手术室一次性物品进出管理制度十七.手术室无菌物品管理制度十八.手术室无菌桌管理制度十九.手术室借物原则二十.术中输血管理制度二十一、预防差错事故管理制度二十二、手术室家属等候区制度二十三、手术室培训制度第二章．手术室工作职责一.手术室护士长职责二.手术室主管护师职责三、手术室护师职责四、手术室护士职责五、手术室护理员职责六、器械准备护士职责七、贵重仪器管理职责八、药物准备护士职责九、器械护士职责十、巡回护士职责十一、门卫人员职责十二、手术间房长职责十三、值班护士职责十四、副班护士职责十五、总务护士职责十六、教学组长职责十七、带教老师职责十八、感染监控组护士职责第三章．手术室应急预案一、突发事件应急预案二、手术室停电及突然停电的应急预案三、手术室停水的应急预案四、大批伤员抢救的应急预案五、呼吸心脏骤停的应急预案六、发生标本遗失的应急预案：七、术中物品清点数目不全的应急预案:八、手术患者术中大出血的护理应急预案九、发生护理缺陷，差错的应急预案十、紧急急诊手术十一、手术患者电灼伤应急预案十二、仪器设备故障应急预案十三、手术患者发生皮肤压疮应急预案十四、手术室失火、泛水、地震的应急预案十五、误用未消毒的物品应急预案十六、手术室锐器伤的应急处理流程十七、火灾的应急预案及处理程序十八、患者出现输液、输血反应的应急预案及处理十九、应急输液反应预案二十、输液发生肺水肿应急预案二十一、患者猝死的应急预案与处理程序二十二、患者发生过敏性休克的应急预案与处理程序应急预案第四章．手术室工作流程一、手术标本送病理检查流程二、内窥镜器械术后处理流程三、手术室洗手护士工作流程四、手术室器械护士工作流程五、术前访视工作流程六、术后回访流程七、接病人的护理流程八、送病人的护理流程九、白班护理流程十、花班护士的工作流程十一、夜班护士的工作流程十二、付班护士的工作流程十三、总务班护士的工作流程第五章．手术室护理常规一、妇产科剖宫产术全子宫切除术经腹输卵管切除术·经腹卵巢囊肿剥除术二、普外科大隐静脉高位结扎剥脱术乳癌改良根治术甲状腺囊肿切除术胃大部分切除术胃穿孔修补术阑尾切除术三、泌尿外科腹股沟疝气修补术隐匿阴茎矫正术四、骨科及胸外科胸腔闭式引流术腰椎、椎板减压内固定术腰椎复位钢板内固定术人工股骨头置换术指骨骨折术髌骨骨折切开复位内固定术股骨下段骨折内固定术锁骨骨折切开复位内固定术五、脑外科硬脑膜下血肿清除术颅骨修补术六、腔镜外科手术腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下卵巢囊肿剔除术经尿道前列腺电切术七、骨科专用器械4套骨科23把骨科20把骨科14把骨科13把八、腹腔镜下专科器械LA+LC术腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下卵巢囊肿剥除术第六章．手术室护理质量检查考核标准第一章．手术室工作制度一．手术室护理管理制度1．手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。2．建立并完善手术室规章制、护理常规、岗位职责和操作规范。3．严格执行各规章制度、护理常规、岗位职责和操作规范，预防各种护理缺陷的发生。4．规范护士资格管理，明确岗位职责及工作标准，护理人员与手术间之比不大于3:1.5．有手术室护理人员培训方案和培养计划，有培训效果的追踪和评价机制。6.施行手术前访视，做好患者安全核查工作，术中全程护理，规范执行患者交接制度。7.规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护有记录。8.严格执行手术室感染预防与控制管理制度，医疗设备、手术器械及物品按规定清洁、消毒、灭菌和存放，正确处置医疗废物，有交接记录。9.医务人员手卫生执行率达100%，处理相关物品及器械时，按照职业防护制度要求，穿戴适宜的防护工具。10.健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。11.成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测、评价记录。二．手术室感染管理制度1.凡进入手术室的工作人员必须按规定更换衣、帽、裤、鞋，不带私人用物进入工作区。2.入室人员进入洁净区必须戴口罩。圆顶帽，外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。3.工作人员做好个人防护，每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。4.手术病人入室前，必须更换清洁衣裤、戴帽。5.使用对接车接送病人，未经消毒不得进入洁净区。6.无菌物品专人管理，有序放置，灭菌指示卡有记录。7.严格执行参观制度，无关人员不得进入手术室。8.严格执行消毒隔离制度、感染手术管理制度及无菌技术操作原则，预防院内感染发生。9.空气净化系统专人管理定期维护，以保证手术室的空气洁净度符合规定要求。10.工作人员必须熟悉各种消毒液的作用、有效浓度、配制方法及注意事项。11.每季度对手术室空气、物体表面，工作人员手及无菌物品、各种灭菌消毒剂进行微生物检测，确保达标。12.医疗垃圾分类放置，污物及时消毒处理。13.不同区域的抹布，拖布应当分开使用有标识，不易掉纤维的织物材料。14.特殊感染的手术应在负压手术间进行。三．手术室卫生清洁制度1.保持手术间内医疗用药品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面一次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。2,走廊及辅助间每日用清水定时清洁。3.手术用鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣。4.每月对手术间的四壁、门、窗及室内各用物进行大清扫，并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地毯擦拭），每天更换被单。6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装。擦拭干净方可推入。7.每季度室内空气培养一次，细菌数应符合要求。如不合格，必须重新关闭消毒，再作培养，合格后方可使用。8.若为清洁手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：1）每周清洁回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。2）每日手术前净化系统提前按规定时间开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机3小时。3）严格洁污流线，避免交叉感染。4）污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。四．手术室无菌操作原则1.进行无菌操作时，环境要清洁、宽阔，定期消毒；无菌操作前30分钟停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.进行无菌操作前工作人员应戴好帽子、口罩。修剪指甲并洗手，必要时穿无菌手术衣、戴手套。3.无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识。无菌物品应存放于无菌包。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、失效日期等，并按时效期先后顺序摆放。无菌包过期或潮湿应重新灭菌后方可使用。4.进行操作时未经消毒的手臂不可跨越无菌区。5.取放无菌物品时要使用无菌持物钳。无菌物品一经取出，即使未用也不得再放回无菌容器内。6.持取无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在腰部水平或桌面以上，不可过低。7.不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。8.在执行无菌操作时、任何人发现或被指出违反无菌操作原则时，必须立即纠正。9.器械台面及术野平面以下应视为有菌区，手术人员的手和器械、物品等都不得放到该平面以下。11.手术中如手套破损或接触污染物品时应立即更换；器械台或术野的无菌单若浸湿应加盖无菌单。12.术中接触胃肠道及肿瘤的器械或物品等应分开放置。五．感染手术管理制度1.感染手术应放在正负压切换手术间进行，术前减少不必要的用物。2.严格限制手术间的人数，感染手术一般不安排人员参观。3.手术过程中人员不能外出，需添加物品需安排人员传递。4.特殊感染手术，(软毒体、破伤风、气性坏疽、炭疽)室内工作人员要戴手套、穿隔离衣。5.传染性强的手术后，手术间人员应脱去手术衣、手套或隔离衣后，必须用含氯消毒液浸泡双手，在手术间门口更换清洁鞋后方能外出，经沐浴、更换口罩和帽子后方可参加其他工作。6.术后使用器械、物品均应先经有效消毒后再清洗，器械卡上注明‘特殊感染’后送供应室在处理。7.尽量使用一次性布类敷料。若为复消的布类敷料经消毒浸泡或高压灭菌后送洗。引流液、冲洗液等液经2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，排向医院污水系统。8.医疗垃圾和污染的低值易耗品封装入双黄垃圾袋，标明‘特殊感染’按医疗废弃物处理。9.使用后的手术间空气、物品、地面按规定进行消毒处理。六．手术室安全管理制度1.科室成立质量和安全管理小组，建立科室安全管理制度，建立手术室操作规范、抢救应急预案。2.严格执行各项规章制度及技术操作规范。3.加强公共区域设施的管理，注意门、窗、水、电的安全；室内严禁吸烟；消防通道保持通畅；消防设施标识明显无遮挡，定期检查，保证完好。4.各种易燃药品及氧气瓶等，应放置指定通风阴凉地点，由麻醉科专人领取保管。5.严格落实剧毒药品及高危药品的存放、管理和使用规定；由麻醉科护士专人管理。6.手术器械应准备齐全，保证良好的使用状态，特殊器械应提前准备。7.定期检查各手术间无影灯、手术床、接送患者平车等性能，保证正常使用。8.手术室蒸汽设备应定期检查，手术后应拔去所有的电源插销，检查各种冷热管道是否漏气漏水。由医院专职人员管理。9.层流手术间应定期清洁、维护、检修。由医院专职人员管理。10.定期对急救，应急预案进行培训，护士应掌握各种预案。11.转运交接患者时安全防护措施正确，防止坠床。12.严格执行安全核查制度、消毒隔离制度、无菌操作规范及医疗废弃物管理规定。13.科室定期分析质量与安全管理中存在问题，并持续改进，遇有紧急问题随时召开会议。七．手术室安全防护制度1.定期组织学习有关的安全防护知识。2.定期专人负责检修、维护仪器设备，检修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障作用。3.配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，戴好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。4.配合特殊感染手术时，应安排在指定手术间进行，手术前在手术间门上显示‘隔离’标识机放置地垫（喷洒含氯消毒液）。手术后按特殊感染要求处理一切用物。5．洗手护士在安装、准备手术刀片时，防止误伤自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。如发生锐器损伤，应按照《医务人员发生锐器伤的应急预案及流程》执行。6.合理排班，防止护士因疲劳、思想不集中等导致的不良事件的发生。7.尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗废物处理站，按医疗废物规定要求处理.八手术室安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写“手术安全核查表”。5、按照卫生部“手术安全核查的内容及流程”三方认真执行。6、三方确认后分别在“手术安全核查表”上签字，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、住院患者“手术安全核查表”应归入病例中保管，非住院患者“手术安全核查表”由手术室负责保存一年；8、相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。9.“三步安全核查”流程实施“三步安全核查”，并正确记录，暂停三次严格执行第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。