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提纲肘关节在上肢运动中的地位常见肘部骨折类型及其特点康复程序关于主被动运动训练的讨论（HO)1肘关节在上肢运动中的地位它是上肢的中间关节，介于上臂和前臂之间，二者构成具有几何形态的机械链，近似一个两脚规样，其功能是伸、屈及前臂的旋转运动，并与肩关节共同参与，从而保证了手在距离身体一定的空间中停留在任何位置与自由移动，这样便能充分发挥手的功能。如：当人们摄取食物时，肘关节需伸直并旋前，手才得以握持食物，而后屈肘旋后，手即能到达肩与口，食物方能进入口中。23常见肘部骨折类型肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折（即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，多为间接暴力引起，往往是在跌倒时用手支撑外力，由前臂上传、加之身体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂）根据受伤时的体位分为：伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位）屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位）；伸直型常合并有肱动脉、正中神经损伤。45肱骨髁上骨折临床特点常有局部外伤或跌倒外伤病史肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑或水泡局部压痛明显，触之有骨擦音严重屈曲型骨折，折端可能穿透皮肤，外露形成开放性骨折另外：应注意手的颜色变化、感觉及运动功能的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否合并了肱动脉和正中神经损伤6肱骨髁上骨折康复评定有明确的外伤使，已经过手法复位，外固定或手术内固定的手术使，有伤后的临床诊断，明确骨折征象的X线片和术后及近期X线片长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生不同程度的萎缩合并有正中神经损伤者，可出现拇指外展功能障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、示、中指指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状7术后康复治疗的目标1、解除疼痛2、恢复骨骼排列和关节稳定性3、充分恢复肌力和关节活动范围4、恢复上肢功能性活动术后抬高患肢控制肿胀并尽早地活动肩腕和手部关节非常重要。8术后康复程序一、急性肿胀期二、炎症期三、纤维化期四、晚期91.急性肿胀期（损伤/手术后2周）这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。1）维持肘关节90度，前臂中立位姿势；2）手臂抬高、冷敷、加压包扎，预防或减少末梢肿胀；3）尽早开始肩腕和手部的主动活动；4）另外疼痛的处理也很重要。它可以让患者最大程度的参与治疗程序。药物、TENS?10引自：炎症期（损伤/术后2~6周）这个阶段的主要特征是出现大量增生的、无序排列的瘢痕组织，这种增生比较活跃。同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，用我们的治疗措施进行干预以获得可能的最大关节活动度。如果允许进行全关节活动度的被动运动，治疗的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具。这个阶段支具的使用是最有效的获得ROM的手段。12非常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少了。其原因除了进口支具的昂贵，国产支具的匮乏之外，还有骨科医师和康复工作者这方面的理念和知识的缺乏。这也是为什么我们的肱骨远端术后患者最后的结果与美国OTA报道（75%的优良率，优良率的标准是15°-140°）的有那么大的差距。我们的差距最大的方面就是在支具这一块。缺少了支具，我们每天屈指可数的治疗时间换得的效果无法维持。因为对于ROM训练，最通俗的一句话就是“用时间换取空间”对于肘关节ROM的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲较伸肘容易恢复，一般在术后2-3月，而伸的恢复比较慢，通常需要4-6月甚至更长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。次日上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪，我们在ROM练习前或者佩戴支具前可以进行湿热疗法。即使平片发现HO，较同意国外学者的意见，继续进行ROM练习。13我们的康复目标也就是肘关节功能ROM，100°（30°，130°），这个ROM可以让患者完成90%以上的日常动作。不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调的主动康复。力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓励患者多在ADL中使用患肢。上世纪90年代一位美国医师提出了静态进展性牵伸SPS（staticprogressivestretch）概念，并成功的研制了sps支具。也就是文中所提及的staticprogressivesplinting。后来借用biodex等速测力计实现了sps的理论，并已成功的用于门诊大量关节挛缩患者。当然没有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。软组织粘弹性理论-“蠕变”和“应力松弛”，是非常重要的骨科康复的生物力学基础知识。14静态进展性牵伸法（SPS）利用特定的支具让关节处于关节活动的终末端牵伸挛缩的软组织，维持5分钟（静态），每5分钟过后，重新调节支具铰链加大关节活动度（动态）。治疗原理：是利用了生物黏弹性物质的应力松弛特性15对于关节挛缩、僵直患者除了通过biodex牵伸关节周围挛缩组织，还必须使用六大关节的关节松动术恢复其JointPlay（关节内活动），从而更好的改善其ROM，两者缺一不可！除了给出的ROM训练，Biodex的关节周围肌力测试与肌力训练更是其在骨科康复中的应用之重中之重！著名运动员刘翔就是使用Cybex等速测力计进行力量训练的。163.纤维化期（损伤/术后6~12周）这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期－“蜜月期”。这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合。依然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。同样不可忽视抗阻力量训练对增加ROM的作用。众所周知，随着病程的延长，增加ROM会越来越难。所以我们要珍惜术后3月这段“蜜月期”，鼓励患者主动参与、配合治疗。积极开展围手术期康复。如果患者错过蜜月期的治疗造成了关节挛缩再来诉求康复治疗，那将是一件非常遗憾的事情。174.晚期（损伤/术后3~6月）无论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗的概念。前面已经提及骨折术后3个月为康复的“蜜月期”，而进入第四期，康复的疗效大打折扣，但依然有效。对于术后6月甚至更久的患者，建议患者先行手术松解，术后再结合我们的康复治疗，那样会事半功倍。这个阶段只要ROM还可以增加，就继续使用支具。当ROM达到康复目标或ROM进入平台期，则中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢减少佩戴时间，不能一下子完全停用。（好比我们停用激素）18异位骨化（HeterotopicOssification,HO）与PROM练习的争论骨科医师和治疗师常常不主张进行PROM（passiverangeofmotion），因为他们认为PROM可以造成或加速HO的形成。通过复习文献，发现只有3篇科学研究。这3个研究都是通过每天对兔子制动过的关节进行暴力的（forcible）被动活动，从而产生了异位骨。不少学者根据这些研究得出PROM是HO的禁忌症，因为它可以导致HO的发生发展。反对PROM练习的声音19反对PROM练习的声音Thompson与Garcia1967年的一项回顾性研究的结论普遍被引用。他们的研究观察到，患者的肘关节接受了或是治疗师被动牵伸或是重量的持续牵引，最终发生了骨化性肌炎（MyositisOssification,MO）。有趣的是，接受这种被动牵伸治疗的患者肘关节都存在僵硬，需要接受强化的被动牵伸，而没有僵硬的则不需要被动牵伸。又一次误以为被动牵伸会导致MO的发生发展。也许，那些发生肘关节僵硬是创伤的结果，MO的发生是由于起初的创伤造成的，而不是被动牵伸。其它一些文章得出PROM是HO的禁忌的结论也仅仅是一些无对照的（anecdotal）研究。20挺PROM的声音Stover等一项前瞻性研究评价aggressivePROM程序是否加速HO的发展。他们的结果发现接受强力PROM训练与对照组（最小化的治疗）比较发生HO无明显差异。Wharton与Morgan的一项回顾性研究报道ROM不导致HO的发生或增加HO的严重性。他们的研究发现接受被动牵伸的患者没有表现出比那些中止被动牵伸的患者更多的HODamanski主张“frequentpassivemovements’’防止肌肉缩短、软组织挛缩和关节僵硬。Linan个案报道了脑损伤患者发生HO早期使用CPM重建双侧膝关节的活动，6周后平片未显示HO有变化。CPM发明者Salter所在的研究团队也进行了动物实验，对于股四头肌损伤发生HO的兔子使用cpm，结果也没有加剧异位骨的形成。21总之，对于僵硬的关节使用暴力的手法可以导致肌肉撕裂并在肌肉内产生骨化。非常重要的一点尚没有科学的证据证明：控制的ROM训练或者支具可以造成肘关节HO。因此肱骨远端骨折术后AROM、PROM、支具的使用均可以有效改善肘关节功能，即使发生HO也可以使用，不会加速和刺激HO的发展，但要避免暴力牵伸！22