搜索
病历书写规范医务部2020年9月22日目录CONTENTS1基本要求2门（急）诊病历书写内容及要求3住院病历书写内容及要求4打印病历内容及要求基本要求1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1.基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范规范使用医学术语，表述准确，语句通顺。1药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。3应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。242.具体要求出现错字时，应当用双线划在错字上，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日、时间”的方式书写。5为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高以上医师或科主任）签字，并报医务科（工作时间）或行政值班（非工作时间）备案。7需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人/授权人员签署知情同意书。（为抢救患者无法及时签字的情况下，报医务科（工作时间）或行政值班（非工作时间）备案）。6诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。82.具体要求“初步诊断”记录在入院记录的右下方，住院后经过多方检查，诊断有修正可在入院记录的左下方写“修正诊断”并注明日期签名；出院时需写入“最后诊断”并签名、填写日期，内容应与出院病历和住院病历首页的诊断相同。9进修医务人员、试用期（轮科）医务人员书写的病历，应当经过在我院注册的医务人员审阅、修改并签名。11入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等重要记录必须有我院主治及以上医师签名。10实习医生以及临床工作不满3年的医师不能使用表格病历。122.具体要求门（急）诊病历书写内容及要求2门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、联系电话等项目。门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、联系电话等项目。门（急）诊病历书写内容及要求初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求急诊留观记录1.是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。2.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。3.门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历书写内容及要求3请在此处添加正文内容，默认微软雅黑字体，字号为12号，根据需要调整字体与字号，建议采用1.5倍行距和两端对齐方式。内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历住院病历书写内容及要求1.入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审查签名。2.入院记录的要求及内容0502指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。主诉包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业、户籍或常住地址、入院时间（急危重症患者应注明时分）、记录时间、病史陈述者、可靠程度，病例分型。一般情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史个人史、婚育史、月经史、家族史指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史(包括疾病的诊断和治疗)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。既往史2.入院记录的要求及内容1007根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体格检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。辅助检查书写入院记录的医师须签名。指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断2.入院记录的要求及内容注意：病人未办入院手续在送病房途中、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门、急诊相应科室，由其统一上报统计室。3.病程记录内容主要包括：1.首次病程记录2.日常病程记录3.上级医师查房记录4.疑难病例讨论记录5.术前小结6.术前讨论记录7.死亡病例讨论记录8.死亡记录9.会诊记录（含会诊意见）10.抢救记录11.阶段小结及科主任查房分析记录12.转科记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。13.有创诊疗操作记录14.手术记录15.术后首次病程记录16.各类小手术或简单手术17.出院记录18.交（接）班记录19.麻醉术前访视记录20.麻醉术后访视记录21.麻醉记录22.邀请他科手术的病历记录23.病重（病危）患者护理记录24.手术安全核查记录25.手术清点记录.......（1）首次病程记录（患者入院8小时内完成）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断;并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。入院24小时内由主治及以上医师审核签名。（1）首次病程记录（患者入院8小时内完成）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断;并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。入院24小时内由主治及以上医师审核签名。（2）日常病程记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对新入院患者，应连续3天记病程记录。指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。所有入院患者24小时内有病情评估记录，根据患者一般情况、生命体征、体格检查、辅助检查结果判断分为一般、一般急诊、疑难重症、危重，对应病例分型为ABCD。患者病情变化或上级医师查看患者后对评估结果如有修正可予以修正评估结果并做好记录。根据评估结果确定治疗方案并与患者或家属做好沟通。（2）日常病程记录手术病人应具备的病程记录有：①术前术者查看病人的记录②麻醉术前访视记录③手术前一天的病程记录④术后首次病程记录⑤麻醉术后访视记录⑥手术后连续三天的病程记录⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录（3）上级医师查房记录主治医师首次查房记录主治医师日常查房记录科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、及诊疗计划等。间隔时间视病情和诊疗情况确定，但每周至少两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周至少一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。上级医师查房记录指由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论记录：讨论结论记入病历（主要指后续的诊疗方案）原始记录科室保存：内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（4）疑难病例讨论记录指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前24小时内查看患者相关情况等。（5）术前小结（6）术前讨论记录指对所有住院手术患者（急诊手术除外）的讨论记录，讨论类型分为：手术组讨论、医师团队讨论、病区讨论、全科讨论、多学科讨论。术前讨论记录：讨论结论记录在病历上（内容主要包括临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等）原始讨论记录（住院医师工作站病历记录中2019版模板）不放病历，由科室统一管理定期分析。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、手术预期达到效果目的、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人总结意见、讨论日期、记录者的签名等。（7）死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论记录：讨论结果记入病历（主要包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等）原始讨论记录不放病历（住院医师工作站病历记录中2019版模板），由科室统一管理，定期分析内容包括：①讨论日期②主持人及参加人员姓名③专业技术职务④具体讨论意见及主持人小结意见⑤记录者的签名等。（8）死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录：讨论结果记入病历（主要包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等）原始讨论记录不放病历（住院医师工作站病历记录中2019版模板），由科室统一管理，定期分析内容包括：①入院日期②死亡时间③入院情况④入院诊断⑤诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）⑥死亡原因⑦死亡诊断⑧近亲属是否同意尸检等记录死亡时间应当具体到分钟。死亡患者的门急诊病历必须随住院病历归档。（9）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。要求：①会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。②申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由