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肩胛骨骨折诊断及治疗王秋根长海医院骨科定义肩胛骨骨折（scapularfracture,SF）相对少见。据Hardegger和Nordqvist等统计，SF约占肩部骨折的3%-5%，占全身骨折的0.5%-1%临床表现有明确的外伤史，肩关节活动受限局部明显压痛，肿胀，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤肩胛骨局部解剖上面观后面观前面观肩胛骨骨折的分型Hardegger分型Hardegger分类骨折类型比例肩胛骨体部骨折（FSB）约占SF的35%-50%盂缘骨折（FGR）约占SF的25%左右盂窝骨折（FGF）约占SF的6%-10%解剖颈骨折（FAN）极少外科颈骨折（FSN）极少肩峰骨折（FOA）约占9%肩胛冈骨折（FSS）约占6%-11%喙突骨折（FCP）约占5%混合骨折（combinedscapularfractures,CSF）在某些多发伤患者中，也可发生不同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴体部和（或）突起部骨折等混合骨折左肱骨上端粉碎骨折左肩胛骨骨折（肩胛盂颈部、肩峰）Miller分型Miller分型类型骨折部位Ⅰ-A肩峰骨折（FOA）Ⅰ-B肩峰基底或肩胛冈骨折（FSS）Ⅰ-C喙突骨折（FCP）Ⅱ-A肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰、肩胛冈基底外缘Ⅱ-B肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈Ⅱ-C肩胛颈横断骨折Ⅲ肩盂关节内骨折Ⅳ体部骨折（FSB）诊断肩胛骨骨折诊断并不复杂早期漏诊较多依据：1.有间接或直接暴力外伤史2.有肩胛骨骨折症状和体征3.肩胛骨骨折的影象学诊断：单纯依靠首诊胸片检查对确定SF的漏诊率较高Neer等提出的有助于确诊SF的X线检查方法主要包括：（1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30°的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关节对应关系。AC肩峰CL锁骨C喙突SP肩胛骨ss肩胛冈上Is肩胛冈下G关节窝Ga关节窝边缘Gt关节窝边缘较大的结节Hh肱骨头垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30°的前后位像肩胛骨体部骨折（2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30°的侧位像，肩胛骨影像呈“Y”形，其中体部为垂直支，2个上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，3个支的交界处是盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央。A肩峰C喙突S肩胛冈Hh肱骨头Is肩胛骨体部If肩胛下角肩胛骨“Y”形影像肩胛骨“Y”形影像示意图（3）X线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱位）等。C喙突Cl锁骨G关节窝Hh肱骨头Gt肱骨上部大结节Ac肩峰Acj肩锁关节腋窝位像单凭X线的特征诊断困难常需辅以CT扫描螺旋CT的三维图像CT三维重建有助于术前拟定合理的手术方案有助于对骨折分型进行一些新的补充单纯X线片三维CT重建治疗以往观念非手术=手术疗法（一）非手术治疗1.肩胛骨体部骨折:三角巾吊伤肢，伤后3周尽早行肩关节功能锻炼。2.肩胛颈及肩胛盂骨折无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢2－3周，尽早锻炼；严重移位者，牵引手法整复后外展架固定4周。3.肩峰骨折无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。4.肩胛喙突骨折肘关节屈曲90度以上三角巾悬吊（二）手术治疗手术时机的选择伤后的3周内完成手术，减少并发症，提高远期疗效。对于某些特殊类型损伤及复杂移位骨折等，目前多数学者主张宜早期采取手术治疗。（1）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。（2）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。（3）盂窝骨折累及盂窝前部至少1/4或后部至少1/3者。盂窝骨折关节面错动移位3-5mm或伴有肩关节上部悬吊复合体损伤者。（4）解剖颈骨折及外科颈骨折，在横断面或冠状面上成角畸形40°者及骨折移位≥10mm，经牵引无法纠正移位或合并肩关节上部悬吊复合体损伤失稳者。手术指征（5）肩峰骨折移位5-8mm，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节（Kessel将其称之为第二肩关节）活动者。（6）肩胛冈骨折外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底部骨折移位5-8mm可能导致骨折不愈合者。（7）喙突骨折致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神经血管束者。（8）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。手术入路前方入路，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突骨折等；后方入路，用于治疗盂窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩胛骨体部骨折及肩胛冈骨折等；后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨折等；前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等联合性损伤。肩后方入路（posteriorapproachoftheshoulder(kocher)此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的手术切口起自肩峰后角，沿肩峰及肩胛冈下缘向内，达肩胛冈中点或中、内1/3点，继弧形折向腋后壁上方2横指处。将皮瓣向两侧牵开，显示肩胛冈[1]、三角肌后部[2]、冈下筋膜及深面的冈下肌[3]。沿肩胛冈下缘1cm原切断三角肌扁薄的腱性起始（或从肩胛冈做三角肌骨膜下分离），将三角肌后部[1]翻向外方，显示深面的冈下肌、小圆肌[3]和肱三头肌长头[4]。翻时避免损伤腋神经[5]和旋肱后动静脉[6]。距岗下肌和小圆肌抵于大结节稍远侧切断二肌，并翻向内外侧，可清楚地显示肩关节囊后壁[1]、肱三头肌长头[2]（起自盂下结节）、四边间袭及上述穿出各件[3]。依需要切开关节囊，暴露肱骨头及关节盂内固定方法（a）张力带固定（b）加压钢板螺钉固定肩峰骨折的固定AB（1）加压螺钉固定（2）克氏针固定（3）克氏针钢丝环扎缝合（4）钢丝环扎缝合（5）定书钉（6）3.5mm予弯钢板1关节窝骨折内固定示意图23456（a）用3.5mm予弯钢板加一克氏针从肩峰穿过关节窝，克氏针可作为临时固定或永久固定（b）3.5mm空心螺钉固定（c）单纯克氏针固定肩胛颈骨折的固定（a）如果骨折块够大且无粉碎，可用螺钉固定。（b）切除末梢的小骨块（若骨块很小或已粉碎），再将联合腱与剩下的喙突部分环形缝合喙突骨折内固定示意图预弯双钢板内固定术预弯双钢板内固定术术后并发症（1）术后切口血肿形成继发浅表感染（2）异位骨化（3）肩关节活动受限（4）创伤性关节炎（5）肱骨头肩峰撞击征功能锻炼问题肩胛孟及颈部骨折复位固定后即可做握拳等活动锻炼3天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，以后逐步加大锻炼强度3周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并逐步做肩关节活动锻炼肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折、肩胛骨体部骨折以及锁骨肩峰端骨折•在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。•一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。•2周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。•3周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强力的被动牵拉活动。病历介绍F42岁右手撑地患者拒绝手术三维CT重建保守治疗1月后保守治疗2月后保守治疗3月后病历介绍M36岁外伤三维CT重建内固定手术后从我们有限的病历看非手术=手术原因可能为：年龄大损伤重其中之一或几种原因康复差观念旧是否需要手术？谢谢！2002年3月慑于法国巴黎