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抗菌药物的合理应用与管理商洛市中心医院药学部抗感染理念1抗菌药物基础2主要内容抗菌药物管理3病史简介•贺某,女,65岁,35kg•因“腹胀腹痛伴停止排气排便半月”于2019.8.13入院。•1月前因“胆囊结石、胆总管结石”在唐都医院行“胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术”;5年前确诊宫颈癌,未手术,行放化疗;糖尿病史多年。•查体:精神极差,营养较差;腹部膨隆,每日胆汁引流量200-300ml,全腹部压痛(+),肠鸣音稍弱,可闻及震水音。辅助检查•腹部CT:可见气液平面影•血常规:白细胞数目7.00x109/L,中性粒细胞百分比82.6%,红细胞数目2.90x1012/L,血红蛋白89g/L,血小板数目243x109/L•尿常规:尿蛋白+-,胆红素+-•肝肾功、电解质未见明显异常入院诊断•肠梗阻•营养不良•恶病质•宫颈恶性肿瘤个人史•2型糖尿病•低钠血症•贫血•腹水病程•8.21全麻下行广泛肠粘连松解+肠浆膜破裂修补术•8.25切口见黄色分泌物•8.28分泌物培养回报:肺炎克雷伯菌肺炎亚种(++)无药可用的困境哌唑+奥硝唑美罗培南1.0gq8h需要抗CRE么7.248.8210.9489.193.189.90204060801008.238.248.27WBCNEU%切口黄色脓性分泌物常规抗感染后体温升高常规抗感染后炎性指标升高CRE的治疗药物选择•MIC>32碳青霉烯•出血风险替加环素•国内单药治疗经验少磷霉素•多粘菌素•头孢他啶/阿维巴坦10CRE的治疗药物选择治疗结果10.1112.8115.2711.817.7682.782.281.561.869.60204060801009.49.139.209.229.27WBCNEU%254710389605.584.268.687.123.350204060801001209.49.139.209.229.27肌酐尿素氮多粘菌素50mgq12hCRE治疗药物费用高•美罗培南1.0gq8h日均483元•多粘菌素B75mgq12h日均8280元•头孢他啶/阿维巴坦2.5gq8h日均4188元•替加环素100mgq12h日均2400元CRE陕西省2018年度CRE检出率历年主要革兰阴性杆菌分离率变迁一种菌的逆袭之路27.626.826.727.227.227.828.827.227.328.426.925.826.527.626.625.912.112.213.312.312.112.41313.414.815.816.416.917.217.420.520.220.719.517.918.218.117.916.51513.612.813.61412.112.81313.614.214.214.612.41513.914.413.412.411.511.113.24.33.53.74.14.44.53.544.34.44.85.35.255.17.13.93.63.54.13.94.44.44.54.24.54.54.44.64.13.84.2051015202530352005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020%大肠埃希菌(≥3949)肺炎克雷伯菌(≥2136)鲍曼不动杆菌(≥2016)铜绿假单胞菌(≥2646)阴沟肠杆菌(≥641)嗜麦芽窄食单胞菌(≥1088)肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁歇一口气再攀登26.423.720.92516.115.61110.31099.24.942.43.43282526.32418.814.414.114.111.899.24.83.82.92.62.90510152025302005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020亚胺培南美罗培南%年份我国CR-KP检出率细菌耐药VS新药研发来源:英国JimO’Neill爵士《全球抗菌素耐药回顾》陈代杰.新世纪以来全球新型抗菌药物研发及前沿研究进展[J].中国抗生素杂志,2017,42(3):161-168.CAP诊治现状+抗菌药物滥用抗生素选择压力抗菌药物应用伴随着耐药儿童医院耐药现状儿童医院(含妇幼保健院)的CTX/CRO-R-KPN的检出率为50.5%,远高于三级医院的33.7%和二级医院的22.8%;儿童医院(含妇幼保健院)的CR-KPN为13.8%,也高于三级医院的10.8%和二级医院的4.5%。成人和儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人分离株2016年2017年2018年2016年2017年2018年株数%株数%株数%株数%株数%株数%PSSP226389.6278786.8332389.478895.4128894.7135995.2PISP1867.435511.03308.9283.4463.4453.1PRSP783.1702.2651.7101.2261.9231.6合计25271003212100371810082610013601001427100儿童患者分离非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)抗菌药物PSSP(3323株)PISP(330株)PRSP(65株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0100001000万古霉素010001000100利奈唑胺010001000100头孢曲松3.084.9红霉素98.11.599.401000克林霉素96.43.299.10.691.96.5TMP-SMZ68.024.185.73.493.84.6左氧氟沙星0.699.21.398.03.196.9莫西沙星0.699.11.398.30100氯霉素7.992.05.095.00100畜牧业抗菌药物滥用抗感染“黄金三角”人抗菌药物细菌耐药性抗菌作用人体有菌部位抗菌药物的临床应用•预防性应用—规范性•治疗性应用—目标治疗o确定病原体,根据药敏选用窄谱、低毒的抗菌药物•治疗性应用—经验治疗o因无法确定感染病原,只能推断可能的病原体,并参考本地区药敏监测结果,常需选用联合治疗或单一广谱抗菌药物指征!经验性治疗的药物选择两个评估:1.病原体及其耐药性(流行病学、相关危险因素)2.病情严重程度两个参考:1.指南2.所在医院、地方的资料病原体评估--CAP•年轻人,无基础疾病–病毒–肺炎链球菌–非典型病原体–流感嗜血杆菌–卡他莫拉菌•老年人–支气管扩张症•铜绿假单胞菌–糖尿病•肠杆菌科细菌•ESBL–脑梗后遗症•厌氧菌基础疾病病原体评估--CAP•年轻人,无基础疾病–病毒–肺炎链球菌–流感嗜血杆菌–非典型病原体•年轻人,无基础疾病重症肺炎–金黄色葡萄球菌–嗜肺军团菌–…病情严重程度抗感染理念1抗菌药物基础2主要内容抗菌药物管理3药物选择•针对病原菌具强大的抗菌活性•在感染部位的药物浓度高•对患者是安全的品种•耐药性(rsistance)•经济性(cost/effectiveness)1.β内酰胺类青霉素类※不耐酶(大多数G+球菌、部分G-球菌、各种螺旋体和放线体)※耐青霉素酶(苯唑西林:主用于产青霉素酶葡萄球菌感染,G-对其天然耐药)※广谱(美洛西林、哌拉西林:抗G-杆菌,包括铜绿假单胞菌)皮试•阿莫西林胶囊用药前需要皮试么?•注射用美洛西林用青霉素钠皮试对么?•一周后再次使用注射用美洛西林需要皮试么?0min20min60min120min240min0min60min120min180min240min高浓度组(1.2g/10ml)药液颜色变化对比组图高温组(37℃)药液颜色变化对比组图注射用阿莫西林克拉维酸钾稳定性考察起因实验结果放置时间(min)药液颜色变化12345671.2g/10ml1.2g/20ml1.2g/100ml1.2g/100ml1.2g/100ml(5%GS)1.2g/100ml(避光)1.2g/100ml(37℃)0无色无色无色无色无色无色无色10无色无色无色无色无色无色无色20淡黄色无色无色无色无色无色无色30淡黄色无色无色无色无色无色淡黄色40黄色淡黄色无色无色无色无色淡黄色60黄色淡黄色无色无色无色无色淡黄色90浅褐色黄色无色无色无色无色黄色120褐色黄色无色无色淡黄色无色黄色180深褐色浅褐色无色无色淡黄色无色黄色240深褐色褐色无色无色淡黄色无色黄色头孢菌素分类一代头孢唑林、头孢硫脒(限制级)、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄;头孢拉定等。二代头孢呋辛、头孢替安(限制级)、头孢丙烯;头孢克洛、头孢呋辛酯等。三代头孢噻肟(限制级)、头孢唑肟(限制级)、头孢曲松、头孢他啶(限制级)、头孢哌酮(限制级)、头孢甲肟;头孢克肟(限制级)、头孢泊肟酯、头孢地尼等。四代头孢匹罗、头孢吡肟(特殊级)等。1.β内酰胺类•头孢菌素类※抗厌氧菌作用渐强,对G(-)产β内酰胺酶稳定性渐强,三、四代头孢对绿脓杆菌有效※头孢呋辛和三代能分布于前列腺,可透血脑屏障。三代头孢可透入房水,胆汁中浓度也高o肾毒性渐弱o双硫仑反应o凝血因子合成减少特点•一日一次给药o头孢曲松半衰期8.5h,可一日一次给药(与厄他培南为β内酰胺类药中的唯二)•肝胆系排泄o三代尿排除率:头孢他啶>头孢噻肟>头孢曲松>头孢哌酮o头孢哌酮、头孢曲松用于腹腔胆道感染佳,胃肠道反应多o头孢他啶、头孢噻肟用于尿路感染佳,肾功能损害调整剂量•脑脊液浓度o头孢哌酮CNS浓度低o…皮试问题•病人对青霉素过敏,是不是不能用头孢菌素类?o皮试阳性≠过敏o交叉过敏率≤10%•β内酰胺环•侧链基团o过敏性休克小抗原决定簇青霉噻唑基团皮试问题双硫仑反应•头孢菌素类头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢美唑、头孢米诺等•硝基咪唑类甲硝唑、奥硝唑•其他类呋喃唑酮、酮康唑、磺胺类•罕见报道喹诺酮类、红霉素饮酒与抗菌药物•乙醇乙醛CO2+H2O•饮酒后3d禁用头孢哌酮舒巴坦等药物•用药后7d~9d禁酒,药物半衰期越长,禁酒时间越长•替代方案:选择不含甲硫四氮唑基团的药物,如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟•饮酒致破伤风抗毒素皮试阳性率升高,皮试应在饮酒后8~12h后进行含乙醇的药物制剂•舒血宁注射液、注射用血栓通、注射用血塞通•阿奇霉素注射液、氢化可的松注射液•硝酸甘油注射液、去乙酰毛花苷注射液、地西泮注射液•尼莫地平注射液•依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液•某些外用的药物也含有乙醇,如吲哚美辛酊2.非典型β内酰胺类•氨曲南o属单环类o窄谱,仅抗需氧G-杆菌•头孢美唑o头霉素类o具有二代头孢抗需氧菌抗菌谱,抗厌氧菌作用强于三代头孢o对β内酰胺酶稳定性较高2.非典型β内酰胺类碳青霉烯类※耐酶、抑酶、广谱、高效※G-产酶菌※MDR菌※严重感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染※对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,对屎肠球菌、军团菌、衣原体属、肺炎支原体无效。长期应用致二重感染(黄杆菌属、艰难梭菌、真菌等)※与丙戊酸钠不可合用※比阿培南美罗培南与丙戊酸钠•诱发癫痫发作o美罗培南抑制丙戊酸钠的吸收,使丙戊酸钠向红细胞转运加强,并抑制葡萄糖醛酸丙戊酸分解为游离型丙戊酸。美罗培南与丙戊酸钠联合使用,可致丙戊酸钠血药浓度明显降低,甚至诱发癫痫发作,而且这两种药物的相互作用不能通过改变丙戊酸钠的剂量而缓解。•临床上在必须要用美罗培南时,可改用卡马西平或苯妥英钠等药物替代丙戊酸钠。抗菌药物+抗癫痫药物•卡马西平与大环内酯类抗菌药物联用,可导致87.5%的患者出现药物不良反应•与卡马西平中毒反应一致•轻度至中度的胃肠道副作用,少尿,嗜睡,共济失调,复视和眼球震颤,精神错乱导致的跌倒、受伤,昏迷导致的全面性脑电图慢波。Carnovale.C,etal.InteractionsBetweenAntiepilepticandAntibioticDrugs:ASystematicReviewandMeta-AnalysiswithDosingImplications,ClinicalPharmacokinetics(2019)58:875–
本文标题:抗菌药物合理使用与管理
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