鼠疫防治知识培训教材

前言作为一种严重威胁人类健康的烈性传染病一鼠疫，以其发病急、传播快、传染性强和病死率高的特点而被WHO和我国《传染病防治法》列为国际检疫和重点防控的传染病。依法、规范、科学、有序是我们防控重大传染病长期坚持的基本方针，也是历史经验的深刻总结。鉴于鼠疫的预防与控制具有重大的政治意义，鉴于“健康奥运、健康北京”科技内涵的需要，开展北京地区医疗卫生机构全员性鼠疫防治知识培训是2007年北京市卫生系统重要工作内容之一。根据市卫生局领导的指示精神，我们组织有关专家，在总结历年鼠疫防治知识培训经验的基础上，结合国内外鼠疫防治进展和医疗卫生人员必须掌握的知识点，将王振华、杨学明编写的《鼠疫临床指南》修订为《鼠疫防治知识培训教材》。本书旨在为广大医疗卫生人员提供学习、认识鼠疫防控知识和临床治疗技术的参考材料。希望本书能为鼠疫防治工作发挥积极作用。在科学技术日新月异的信息时代，本培训教材难免有不妥、疏漏之处，恳请读者批评、指正。编者·1·第一节鼠疫流行概述鼠疫被规定为国境检疫传染病，也是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病。鼠疫是典型的自然疫源性疾病，原发于啮齿动物并能引起人类鼠疫流行。传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是跳蚤。人类鼠疫除有自身的流行规律外，更主要的是受动物鼠疫流行规律的影响。人类鼠疫由鼠疫菌引起，具有发病急、传播快、病死率高、传染性强等特点。曾席卷过世界各大洲许多国家，给人类带来深重灾难。一．世界鼠疫流行史公认的世界鼠疫大流行有三次：●第一次，发生在公元6世纪（527-565年），一般认为起源于中东鼠疫自然疫源地，流行中心在中近东地中海沿岸。流行蔓延到当时所有著名国家，死亡约1亿人。医学史上称为“汝斯汀瘟疫”。●第二次大流行始于14世纪，止于17世纪60年代（1346-1665年）。鼠疫流行遍及欧洲、亚洲和非洲北部，尤以欧洲为甚。调查证实流行地区确实存在着古老的鼠疫自然疫源地。医学史上称为“黑死病”。●第三次世界鼠疫大流行发生于19世纪末（1894年），爆发于中国广州、香港，流行持续到20世纪中叶，流行波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家的沿海城市及其附近内陆居民区，死亡约1200多万人。家栖及半家栖啮齿动物鼠疫猛烈流行。这次流行虽然传播蔓延快，但控制迅速而彻底。此次大流行期间发现了鼠疫菌（1894年），明确了鼠疫的传染源与传播途径，为制定防控措施提供了科学依据。二．中国鼠疫流行史●20世纪以前的中国鼠疫。在2200多年前（公元前234年）就有关于“疫”的流行记载。较确切的记载有：1644年山西潞安（今长治县）大疫（《山西通志》）。1754年今青海河南县藏民因猎食旱獭发生鼠疫，甘肃夏河拉卜楞寺院喇嘛前往诵经被感染，返回后传染寺内百余人死亡（拉卜楞寺经卷记载）。1772年云南《鹤庆县志》记载：“乾隆三十七年（1772）鼠疫人，继之次年又疫”。1793年（清乾隆58年）云南赵州诗人师道南赋《鼠死行》，比较详尽地记录了鼠疫流行的悲惨情境。此后，鼠疫见于广西、广东、福建、内蒙古、河北（围场）、台湾、辽宁（营口）、甘肃、宁夏、新疆等南北13个省（区），202个县（旗）发生鼠疫流行。病例集中发生在云南、广东和福建，系第三次世界鼠·2·疫大流行起始地区。●20世纪中国鼠疫1900-1949年鼠疫流行概况：云南、广东、福建鼠疫持续流行，发病人数占全国总发病人数的78.8%。此期在北方野鼠鼠疫疫源地区有几次较大规模流行。1910-1911年，东北第一次鼠疫大流行起源于满洲里地区，由捕猎旱獭引发并沿铁路传播至黑龙江、吉林、辽宁、河北、山东等地，死亡60468人。此次流行波及到了北京。1910年9月东北流行肺鼠疫，次年1月一名商人在哈尔滨染疫，来北京后发病死亡，造成北京地区鼠疫暴发流行，死亡113人。1920-1921年，东北第二次鼠疫大流行起源于海拉尔（呼伦贝尔市）皮毛厂，沿铁路传播至满洲里、齐齐哈尔、长春等地，死亡约9300人。1917年，在内蒙古鄂尔多斯长爪沙鼠疫源地发生鼠疫，鼠疫沿商道和铁路传至山西、河北、山东、安徽、江苏6个省，64个县（旗），死亡14600人。1928年内蒙古西部鼠疫大流行，波及17个县（旗），死亡3039人。1947-1948年，内蒙古、吉林鼠疫大流行，死亡40775人，是新中国建立以前流行最猛烈的一次。从1900年到1949年，共在20个省、501个县（旗）流行鼠疫，死者达102万多人。1950-1999年鼠疫流行概况：1950-1956年控制了南方各省鼠疫流行。1950-1959年控制了东北及内蒙古的鼠疫。1960-1979年鼠疫重点流行于青海、甘肃、西藏、新疆旱獭鼠疫疫源地区，宁夏、内蒙古偶有发生。年均发病人数22例。1980-1989年，发病102例，病例多发生在青海、西藏等西部旱獭疫源地，在此期间，云南人间鼠疫重新流行。1990-1999年，发病371例，病例主要集中在云南家鼠鼠疫疫源地内，占此间病例总数的75.74%。三．鼠疫流行趋势●世界鼠疫疫情：1980-1999年全世界有27个国家报告人间鼠疫37883例，死亡3010例，病死率为7.95%。其中非洲有14个国家报告人间鼠疫，发病27811例，占世界总发病数的73.34%；亚洲8个国家，报告人间鼠疫6878例，占18.16%；美洲有5个国家报告人间鼠疫3194例，占8.43%。其中有9个国家几乎每年都有人间鼠疫发生，分别是·3·马达加斯加、坦桑尼亚、巴西、秘鲁、美国、中国、越南、蒙古（1989年后）、缅甸。全世界20年间，后10年（1990-1999）鼠疫病例数（28253例）是前10年（1980-1989）病例数（9630例）的2.93倍，说明世界鼠疫疫情呈上升趋势。进入21世纪鼠疫流行有增无减，2000-2001年，有11个国家报告人间鼠疫5080例（不含中国），死亡398例，病死率为7.83%。●中国鼠疫疫情：1980-1999年全国共发生人间鼠疫473例，其中沙土鼠疫源地（内蒙古）6例，占发病总数的1.27%；西部旱獭疫源地185例，占39.11%；云南黄胸鼠疫源地282例，占59.62%。尤其是近10年，黄胸鼠疫源地的病例数迅速增加。全国20年间，后10年（1990-1999）鼠疫病例数（371例），是前10年（1980-1989）鼠疫病例数（102例）的3.6倍，疫情呈明显上升趋势。进入21世纪鼠疫疫情形势依然严峻，2000年云南、广西、贵州、西藏、甘肃5省（区）13个县（市）报告人间鼠疫254例，死亡3例。其中云南报告122例，广西42例，贵州88例（死亡1人），西藏、甘肃各1例均死亡。值得注意的是广西时隔53年重又发生鼠疫。贵州历史上无鼠疫流行记载。●鼠疫流行特点：流行范围不断扩大，疫情呈上升趋势。我国鼠疫疫源地涉及19个省（区），282个县（市、旗），疫源面积达115万平方公里（2003年），人间鼠疫病例有增无减。●间隔多年再度爆发：印度1963年以后无病例报告，时隔28年后于1994年暴发肺鼠疫流行，报告病例876例，死亡56例。我国云南、广西间隔多年重新暴发，四川、贵州首次发生人间鼠疫报告。河北康保长爪沙鼠疫源地，间隔22年于1994年重又暴发流行。总之，我国人间、鼠间鼠疫均呈突然暴发的特点。●鼠疫向城市及人口密集区逼近：印度1994年苏拉特市肺鼠疫流行传播到该国首都新德里。云南宜良县鼠疫疫点距昆明市近30公里。拉萨市周围遍布鼠疫疫点，疫点距市区最近只有10公里。河北省康保县和内蒙古多伦县鼠疫疫源地距北京仅250公里。近10年来，青海、甘肃人间鼠疫疫情均影响到主要交通干道的正常通行。总之，鼠疫对人群的威胁与日俱增。远距离传播构成鼠疫流行的新特点。1994年印度暴发鼠疫时，证实鼠疫是从马哈拉施特拉邦传至新德里。1987年青海农民感染鼠疫后乘车近800公里，经省会西宁返回互助县。2000年甘肃张掖地区截获偷猎运往广东旱獭218只，其中30只已经死亡，并分离出鼠疫菌5株，如运到餐馆宰食则后果不堪设想。在目前鼠疫疫源地广泛存在，人间、动物间鼠疫频繁发生，加之交通运输日益快捷，人员流动更加活跃，鼠疫远距离传播的危险性值得特别关注与认真对待。·4·第二节鼠疫自然疫源地与人类鼠疫一．鼠疫自然疫源地概述（一）自然疫源地及其特点。有些传染性疾病是人畜（包括野生动物）共有的，可以从动物传播给人造成流行。其特点是病原体主要在动物间保存世代延续，人的感染流行可以看作是动物疾病流行的波及。人的感染和流行对病原体长期在自然界保存来说不是必要的。这种现象称为自然疫源性。具有自然疫源性的疾病称为自然疫源性疾病，而流行自然疫源性疾病的地区称为自然疫源地。鼠疫是一种典型的自然疫源性疾病。鼠疫菌存在于自然界是生物进化演变的结果，也是一个生物学现象和生态学问题。鼠疫菌和宿主、媒介在生态系统中存在是相互依存、相互制约的关系。三者之间形成特殊的寄生（食物）链关系。鼠疫实质上是生态系统的产物，具有以下特点：1.鼠疫自然疫源地有明显地域性。鼠疫动物病只在限定的区域内长期存在和流行。迄今为止，全球已知的鼠疫自然疫源地既没有明显的扩大，也未见明显缩小，表明鼠疫菌只能在特定的生态系中往复循环。2.有明显的季节性和明显的年际流行强度的变化。由于宿主、媒介的数量变动以及宿主媒介的生理、病理、免疫状态都可以随季节、年度而变化，因此鼠疫动物病流行也有明显的季节性和年际间流行强度的差异。并可出现长达数十年的间歇期或静息期。3.自然疫源地受人类经济活动影响显著。鼠疫菌、媒介、宿主作为生态系的成员时刻受到生态系变化的影响，使鼠疫动物病呈现流行、停止流行或重新发生。欧洲鼠疫疫源地的停止流行，松辽平原疫源地的无害化和桂黔相邻的天生桥地区鼠疫动物病的流行都是受经济活动影响的例证。（二）鼠疫自然疫源地构成要素。鼠疫自然疫源地的形成包括鼠疫菌、宿主和媒介三大生物要素和自然地理环境的非生物条件。确切地说，鼠疫自然疫源地是由四大要素构成。而四大要素的差别，自然成为不同鼠疫自然疫源地类型特点的指征。如喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地分布在青藏高原草甸草原带，达乌尔黄鼠疫源地分布在典型草原带，长爪沙鼠鼠疫疫源地分布在荒漠草原带，黄胸鼠鼠疫疫源地分布于滇、闽、粤农田居民区属常绿阔叶林带。·5·（三）鼠疫疫源地与人类鼠疫的关系人类鼠疫的发生与自然疫源地的存在密切相关，有疫源地才有可能出现人类鼠疫病例。人类鼠疫发生强度与疫源地内动物鼠疫流行强度呈正比。动物鼠疫猛烈流行则人类鼠疫发生的频次会增高，反之，人类鼠疫则会相应减少或终止。位于满洲里一带的蒙古旱獭疫源地自1926年后再未发现有动物鼠疫流行，因此人类鼠疫也停止流行了近80年。而青藏高原旱獭疫源地，云、贵、黔家鼠疫源地和内蒙古长爪沙鼠疫源地动物鼠疫流行不断，该地域人类鼠疫经常发生。二．世界鼠疫自然疫源地世界鼠疫自然疫源地分布在亚洲、非洲和美洲的50多个国家㈠亚洲鼠疫自然疫源地：可分为中国、蒙古国、俄罗斯、南亚、东南亚、中亚、高加索、两伊和阿拉伯地区。国家有中国、蒙古、越南、缅甸、老挝、印度、尼泊尔、伊朗、伊拉克、叙利亚、土耳其、也门、巴基斯坦、阿富汗、沙特阿拉伯、俄罗斯、吉尔吉斯斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、土库曼斯坦、格鲁吉亚、阿塞拜疆、亚美尼亚、泰国、印度尼西亚等25个国家。㈡非洲鼠疫自然疫源地：可分为北部非洲、西部非洲、中部非洲、南部非洲和马达加斯加五大地区。国家有：埃及、突尼斯、尼日利亚、摩洛哥、毛里塔尼亚、扎伊尔、津巴布韦、纳米比亚、南非、坦桑尼亚、利比亚、肯尼亚、马达加斯加、刚果、加纳、乌干达、赞比亚、埃塞俄比亚、塞内加尔、博茨瓦纳、安哥拉、马拉维、莫桑比克等23个国家。㈢美洲鼠疫自然疫源地：可分为北美洲和南美洲两大部分。国家有美国、秘鲁、厄瓜多尔、阿根廷、巴西、玻利维亚、委内瑞拉等7个国家。在墨西哥北部和加拿大南部也分布有鼠疫疫源地或啮齿类动物自然感染鼠疫。鉴于鼠疫自然疫源地在各大洲广泛分布，导致每年有10~20个国家不同程度的有人类鼠疫发生。如中国、越南、蒙古、缅甸、美国、秘鲁、巴西、坦桑尼亚和马达加斯加等国家的一些地区。三．