房颤合并心衰患者治疗策略射频消融还是CRT教学课件

房颤合并心衰患者治疗策略-射频消融还是CRT黄德嘉四川大学华西医院心内科慢性心衰和房颤的关系70%左右房颤病人合并器质性心脏病15%-30%慢性心衰病人合并房颤,与心衰病因无关与无心衰的同年龄组人群比较，慢性心衰病人房颤发生率增加2-3倍AFBegetsCHF-CHFBegetsAF传导异质性增加心房肌不应性改变心房纤维化容量和压力负荷增加触发活动增加房室收缩顺序丧失快心室率RR间期差异显著增加抗心律失常药物毒性作用心房收缩功能丧失房颤慢性心衰房颤对收缩功能不全和收缩功能正常患者死亡率的影响Post-hocanalysisoftheCHARMprogram:Timetoall-causemortalityNumberatriskNoAFandLowEF3909354231922359NoAFandPEF2545245523221418AFandLowEF670589514358AFandPEF47844441424300.050.10.150.20.250.30.350.40.45YearCumulativeDistributionFuncionPreservedEF:Hazardratio,1.80(95%C1,1.46-2.21)P0.001LowEF:Hazardratio,1.38(95%C1,1.21-1.59)P0.001AFatbaseline(LowEF)NoAFatbaseline(LowEF)AFatbaseline(Preserved)NoAFatbaseline(Preserved)房颤治疗策略的选择抗血栓治疗（指南）阵发AF持续AF永久AF节律控制室率控制有症状仍有症状节律控制失败房颤的治疗预防脑卒中药物•法华林•凝血酶抑制剂•阿司匹林•氯吡格雷非药物•左心耳切除•左心耳封堵室率控制药物•β-阻滞剂•钙拮抗剂•洋地黄非药物消融房室结+起搏(CRT)节律室率转复和维持窦性心律药物•IA•IC•III非药物•导管消融（PVI)•起搏•外科（MAZE）改善预后治疗基础疾病决奈达隆？上游治疗ACE/ARB他汀，醛固酮拮抗剂房颤合并心衰的治疗心衰的最佳药物治疗抗凝：Who/When？节律控制：Whenitisappropriateorpossible室率控制：Whenrhythmcontrolnotsafeorfeasible导管消融房颤：Risk/Benefitprofile器械治疗：Risk/Benefitprofile房颤合并心衰患者的临床特征房颤合并心衰房颤不伴心衰年龄老年多见相对年轻房颤病程长短合并疾病常见较少房颤类型持续/永久阵发心房纤维化显著轻或无触发灶/基质+/++/-心衰合并房颤：导管消融房颤基本安全有效控制房颤，维持窦性心律改善心功能，生活质量和NYHA心功分级对死亡率的影响？临床试验病例数量少，观察时间较短CRT治疗房颤伴心衰除外房颤的CRT临床研究MiracleInsyncICDPathCHFContakCDCompanionCRT治疗心衰伴房颤的临床研究研究名称或作者病例数终点主要结果Molhoek60NYHA，QOL6-min距离与窦律患者相似但无反应者房颤组较多MUSTICAF59以上+住院改善运动耐量Leon20QOL，NYHA住院改善心功能与症状Hobipace30EF，BNPQOL与右室起搏相比，CRT改善左室功能，QOL，运动PAVE1846-min距离EF，QOLCRT改善EF，6-min距离OPSITE56QOL，运动改善QOL和运动CRT和单纯右室起搏无区别CRT治疗对房颤的影响研究名称房颤类型病例数主要结果CARE-HF新发AF83CRT未减少新发AFFung新发AF36CRT组新发AF减少Hügle阵发AF84CRT植入3个月后AF负荷减少Kics持续和永久74逆转左房和左室重构7%恢复窦律CRT治疗心衰伴房颤与治疗前比较;与右心室心尖起搏（消融房室结后）比较改善EF，运动耐量，生活质量对死亡率的影响？临床试验病例数较少，随访时间较短2010ESC器械治疗心衰指南在欧洲，目前接受CRT治疗病人中1/5合并房颤与窦性心律患者相比，合并房颤者，年龄更大，合并疾病较多，程度较重，预后较差对合并房颤者，如果EF≤35%，猝死风险增加，是ICD的I类适应证；单纯导管消融房颤并不能预防猝死心功III/IV级，EF≤35%，QRS≥130ms，CRT/D为IIa类适应证2010ESC房颤指南在合并心衰患者，节律控制并不优于室率控制.对某些病人，导管消融房颤可改善心功能，运动耐量及生活质量对心衰患者，导管消融房颤为IIb类适应证。经充分药物治疗（包括室率控制和节律控制及胺碘酮）后，房颤症状仍难以控制时采用对收缩性心衰患者，β-阻滞剂可降低死亡率，减少临床事件，减少新发房颤2010房颤指南在采用导管消融房颤时应考虑心房病变严重程度:房颤类型，左房大小，房颤病程长短，这些因素影响成功率和复发率，在心衰患者更重要合并存在的心血管疾病，其他系统疾病及严重程度其他治疗方式（药物，器械）的疗效病人的意愿房颤合并心衰的治疗策略AF/CHFIII/IV心功，EF≤35%，QRS≥130msCRT-DEF35%QRS130msEF≤35%II/III级心功QRS130ms药物，室率，节律控制包括胺碘酮ICD导管消融房颤导管消融房室结+起搏（CRT）是否