营养状态的评估

L/O/G/O营养状态的评估中国医科大学附属盛京医院ICU贾佳营养不良及其分类•营养不良:1）营养过剩2）营养不足热量蛋白型营养不良（PEM）1）干瘦或单纯饥饿型营养不良（marasmus）2）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型营养不良（Kwashiorkor）3）混合型营养不良（mixed）营养不良及其分类•干瘦或单纯饥饿型营养不良病因：长期热量摄入不足临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗生化检查：白蛋白缓慢降低精神状况：良好食欲：佳免疫力：正常营养不良及其分类低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型病因：创伤、感染等应激状况蛋白质摄入不足临床表现：无明显消瘦生化检查：白蛋白迅速下降、水肿精神状况：差食欲：差免疫力：受损，易导致感染营养不良及其分类•混合型型营养不良病因：热量及蛋白质均摄入不足临床表现：严重的消耗+器官功能不全生化检查：严重异常精神状况：差食欲：差免疫力：极易发生感染，病死率高人体组成及营养状况评价•人体组成研究•人体测量•生化及实验室检查•临床检查•综合营养评定人体组成研究•五水平模式（five-levelmodel）原子水平（atomiclevel）分子水平（molecularlevel）细胞水平（cellarlevel）细胞-系统水平（tissue-systemlevel）整体水平（whole-bodylevel）人体组成研究-分子水平总体脂肪（totalbodyfat,TBF）=体重-去脂组织（fatfreemass,FFM）FFM=总体水（totalbodywater,TBW）/0.732总体能量（kcal）=（9.4×TBFg）+（1.02×FFMg）总体蛋白质（totalbodyprotein,TBP）=总体氮/0.16人体组成研究-细胞水平总体=细胞+细胞外液体（extracellularfluid,ECF）+细胞外固体(extracellularsoild,ECS)细胞内液体：细胞内固体=4：1细胞群=脂肪+体细胞群（fat-freecellmass，BMC）体细胞群（BMC）=（总体钾/150）×（1/0.80）=总体钾×0.083人体组成研究-组织系统水平体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官脂肪组织：80%脂肪+18%水+2%蛋白质骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织骨骼肌：人体最大的氨基酸贮藏库测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT人体组成研究-总体水平评定方法：身高、体重、体态、皮褶厚度测定、臀围、臀肌围、其他各种围的测定；总体密度、容量、生物电阻抗人体测量-体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。体重减少：是营养不良的重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）人体测量-体重体重评定指标：1.现实体重占理想体重百分比（IBW）：IBW=现实体重/理想体重×100%正常范围：90%~110%2.体重改变：体重改变（%）=[通常体重-实测体重]/通常体重×100%3.体重指数（bodymassindex,BMI）：BMI=体重(kg)/身高2(m2)正常值：18.5≤BMI25蛋白质-营养不良I级：17.0≤BMI18.4蛋白质-营养不良II级：16.0≤BMI16.9蛋白质-营养不良III级：BMI16人体测量-体重特殊情况：1.水肿、腹水2.肿瘤、器官肥大3.利尿剂的使用4.高钠饮食5.每日体重变化0.5kg6.个体差异人体测量-皮褶厚度机理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。常用参数：1）三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm，小于90%为轻度亏损，小于80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。2）肩胛下皮褶厚度：与TSF之和来判定。正常值：男性10-40mm，女性20-50mm男性10mm,女性20mm者为消瘦。3）髋部与腹部皮褶厚度。总体脂（TBF）=0.91137A+0.17871B+0.15381C-3.60146人体测量-上臂围（1）上臂围（armcircumference,AC）被测者上臂自然下垂，取上臂中点，（2）上臂肌围（armmusclecircumference）间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关。AMC=AC-3.14×TSF正常参考值：男性24.8cm，女性21.0cmAMC正常90%轻度80%-90%中度60%-80%重度60%头发、指甲中营养素含量的测定生化及实验室检查•1.血浆蛋白测定（1）白蛋白（albumin）：肝脏合成，120-270mg/kg·day分布于血管内、外，总量3-5g/kgw半衰期14-20天每日代谢6%-10%血清浓度与病死率相关影响白蛋白浓度的因素：1）白蛋白合成速度2）白蛋白的容量及分布空间的大小3）分解代谢的速度4）有否存在大量白蛋白的丢失5）是否出现体液分布状态的改变生化及实验室检查•1.血浆蛋白测定（2）前白蛋白（prealbumin）：肝脏合成甲状腺结合前白蛋白半衰期1.9天每日代谢33.1%-39.5%快速转换蛋白影响前白蛋白的因素：升高：脱水、慢性肾功能衰竭降低：1）水肿、急性分解状态、外科术后2）严重感染3）肝脏疾病、透析4）甲状腺疾病不适合做为严重应激状态下营养状态的评估生化及实验室检查•1.血浆蛋白测定（3）转铁蛋白（transferrin）：肝脏合成，半衰期8.8天与营养状态相关性差仅做流行病学调查（4）视黄醇结合蛋白：（RBP）：肝脏合成半衰期10-12小时（5）纤维结合蛋白（FN）：肝脏合成，半衰期4-24小时饥饿及应激时降低反映营养状态较灵敏生化及实验室检查•血清白蛋白的急剧下降•①由于血管通透性的增高，白蛋自从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡；•②某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造；•③增加了的白蛋白分解代谢率；•④由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。生化及实验室检查•2.氮平衡与净氮利用率（1）食物蛋白的氮平均含量为16%。（2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡(NNB)。（3）氮的摄入及测定方法：微量凯氏法、化学荧光法（4）氮的排出与测定方法1）尿氮，80%2）粪氮3）体表丢失氮4）非蛋白氮5）体液丢失氮（5）氮平衡NB=(N-intake)—(UN+FN+IN+NPN+BFN)生化及实验室检查•3.肌酐身高指数（CHI）（1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出（2）CHI优点：1）肌酐生成量较恒定2）运动及膳食对肌酐影响不大3）24h尿肌酐量与瘦体组织量一致4）不受肝病及水肿等影响。（3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较（4）正常：90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏；60%-80%中度缺乏。60%：重度缺乏（5）CHI局限性：1）收集困难2）受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响3）缺乏标准生化及实验室检查•4.肌酐体重指数（CBWI）CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量×100%理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg）×理想体重肌酐体重系数：男性20mg/（kg·24h）；女性15mg/（kg·24h）5.肌酐身高比（CHR）CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm6.血浆氨基酸谱测定正常：EAA/NEAA2.2;异常：EAA/NEAA1.8生化及实验室检查•7.免疫功能测定（1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，现基本不用（2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）1）与营养不良相关2）测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原常用抗原：SK-SD\mumps\candida\PHA\OT3）与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差•8.维生素及微量元素的生化检查病史采集（1）膳食史（2）已存在的病理与营养素影响因子（3）药物及治疗史（4）食物过敏史2.查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征WHO推荐查体头发面色眼嘴唇舌、牙齿、牙龈皮肤指甲CVSCNS消化系统营养素缺乏临床表现综合营养评定•预后营养指数（PNI）-mullenPNI（%）=1528-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST）ALB：g%；TSF：mm；TFN：mg%；DHST：硬结5mm—2;硬结5mm—1；无硬结—0灵敏度86%，特异性69%，预计准确值：72%•危险营养指数（NRI）-satoNRI=10.7（ALB）+0.0039（TLC）+0.11（Zn）-0.044（age）NRI60:lowrisk;NRI≤55：highrisk•营养评定指数（NAI）-masatoIwasaNAI=2.64（AMC）+0.60（PA）+3.76（RBP）+0.017（PPD）-53.80•住院病人预后指数（HPI）HPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09综合营养评定•主观全面评定（subjectiveglobalassessment,SGA）综合营养评定•腹部创伤指数（abdomentraumindex,ATI）对接受腹部手术的器官按危险及严重性分级，取乘积的和25表示术后并发症增高。危险因素（a）器官损伤分级（b）损伤严重性1膀胱、小血管、骨骼1最轻2肠、胃、子宫2轻度3脾、肾、肝外胆管3中度4肝、大肠、大血管4重度5十二指肠、胰5最重各脏器评分（c）=a×bATI=a1×b1+a2×b2+a3×b3+……+an×bn综合营养评定•微型营养评定（mininutritionalassessment,MNA）1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：