口腔颌面部肿瘤

口腔颌面部肿瘤TumorsofOralandMaxillo-facialRegion概论口腔颌面部肿瘤系头颈肿瘤（HeadandNeckTumor）的重要组成部分国际抗癌联盟（UICC）头颈部癌瘤正式分为七大解剖部位，即：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉和甲状腺囊肿和瘤样病变（quasi-tumors,tumor-likelesions）不是真性肿瘤但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现一、临床流行病学•我国的口腔颌面部肿瘤发病率和患病率均不高；一般良性比恶性的多；•口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性，在40～60岁为最高峰；•良性肿瘤以牙源性及上皮性肿瘤为多见。恶性肿瘤以上皮组织来源最多，其次为腺源性，肉瘤较少；•良性肿瘤多见于牙龈、粘膜、颌骨等处。恶性的以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦等处为常见。二、分类1、良性肿瘤2、恶性肿瘤根据组织来源可分为癌和肉瘤两大类口腔癌三种类型：溃疡型、外生性（乳突状型或疣状型）及浸润型。原位癌（carcinomainsitu）:初起局限于粘膜内或表层中。3、临界瘤：良、恶性肿瘤的区别是相对，有的肿瘤病程虽较长，但有局部浸润，其生物学行为介于良性与恶性之间，称为“临界瘤”。三、诊断和治疗首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病其次要鉴别良性或恶性临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，使病员延误或失去治愈的机会。（一）诊断方法1、病史采集2、临床检查3、影像学检查4、穿刺检查5、活组织检查6、肿瘤标志物检查（二）治疗治疗原则良性肿瘤一般均以外科治疗为主。切除后送病检，若证实有恶变，则按照恶性肿瘤进一步处理。恶性肿瘤应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病员机体状况等全面研究后再选择合适方法。1、组织来源来源不同，治疗方法也不同：间叶组织造血系统来源的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性，常多发并广泛转移，宜采用放射、化学药物、中草药治疗为主的综合疗法；骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、恶性黑色瘤、神经系统的肿瘤对放射不敏感，应以手术治疗为主，手术前后辅助化疗；对放射中度敏感的鳞癌及基底细胞癌，应结合病员的全身情况，肿瘤生长部位和侵犯范围，决定采用手术、放射、化学药物，抑或综合治疗。2.细胞分化程度：分化较好的肿瘤对放射线不敏感，用手术治疗分化较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感，用放射与化疗当肿瘤迅速发展广泛浸润时，手术前应考虑先进行术前放射或化疗3.生长部位：口咽部肿瘤，分化较差，手术较困难，术后严重功能障碍，首先应用放射治疗，必要时再手术唇癌手术切除颌骨肿瘤手术治疗为主。4.临床分期选择治疗计划的参考、预后估计的参考：早期病员不论应用任何一种疗法均可获效晚期病员则以综合治疗的效果为好。T——原发肿瘤N——区域性淋巴结M——远处转移TNM分类将不同的TNM分类再进行排列组合，即可以得出临床分期；共分为四期5.病员的机体状况要有整体观念，要正确处理局部与整体的关系。•目前对口腔颌面部恶性肿瘤仍强调以手术为主的综合治疗，三联疗法，即化疗+手术+放疗。各论第一节、囊肿（Cysts）•根据其发生部位可分为软组织囊肿和颌骨囊肿两大类•根据其组织来源可分为：牙源性如根端囊肿、含牙囊肿滞留性如粘液囊肿、舌下囊肿胚胎发育性如面裂囊肿、甲状舌管囊肿假性囊肿如创伤性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿非牙源性牙源性囊肿根尖囊肿含牙囊肿角化囊肿面裂囊肿球上颌囊肿正中囊肿鼻唇囊肿鼻腭囊肿（一）颌骨囊肿多发生于青年人生长缓慢，初期无症状，当囊肿发育较大时，形成面部畸形。膨胀的骨板变薄时，扪诊可有乒乓球感。穿刺检查可吸出草黄色囊液，镜下见胆固醇结晶。x光片为一圆形或卵圆形密度减低区，界清，周围出现白线反应。临床表现p70最常见X线检查有助于诊断。片中显示圆形椭圆形边缘整齐的透射区、与牙根相连。根尖囊肿（RadicularCyst)含牙囊肿（dentigerouscyst）釉质完成之后好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，上颌第三磨牙区及下颌磨牙区也常见角化囊肿（牙源性角化囊性瘤）（Keratocysticodontogenictumor）来源于原始的牙胚或牙板剩余囊壁较薄，囊内为白色或黄色角化物有子囊，有切迹，易复发，下颌第三磨牙区及升支部，沿长轴生长。正中囊肿（mediancyst）腭中缝或下颌骨中缝球上颌囊肿（globulomaxillarycyst）●发生于上颌侧切牙与尖牙之间●胚胎时球状突与上颌突之间●牙常被挤压而移位●x线片显示囊肿阴影位于牙根之间，不在根尖部鼻腭囊肿（nasopalatinecyst）●位于切牙管内或附近●来自切牙管残余上皮●x光片见切牙管扩大的囊肿阴影（二）治疗外科手术刮除或摘除术1、鼻唇囊肿●位于鼻底和鼻前庭内●胚胎时球状突、侧鼻突、上颌突连接处。●X光片骨无破坏●囊肿位于软组织内（二）软组织囊肿软组织囊肿2、粘液腺囊肿3、舌下腺囊肿（sublingualglandcyst）●病因：目前认为系舌下腺导管炎症后导致粘液外渗至口腔口底组织内形成。●临床表现：囊肿在口底部膨隆，形似蛙腹。口内型，口外型、混合型。●治疗：摘除患侧舌下腺。甲状舌管囊肿（thyrolossaltractcyst）●病因：胚6周，甲状舌管不消失，则残存上皮分泌物聚积而行成该囊肿。●临床表现：多发于儿童及青少年，好发于颈正中舌骨与甲状软骨之间，囊肿界清，质偏韧，伸舌和吞咽时呈上下运动。●治疗：完整摘除囊肿，向上沿该索状盲管一并切除舌骨正中部分。第二节、口腔颌面部良性肿瘤（BenignTumoroftheOMFR）一、成釉细胞瘤（ameloblastoma）p71最常见的牙源性肿瘤，占63%。来源于牙源性上皮肿瘤大小不等，剖面存在着实性及囊性两种成分，囊腔内含黄褐色囊液。成釉细胞瘤容易复发临床表现多见于青壮年多发生于下颌体及下颌角，生长缓慢，骨体膨大，造成畸形。肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙松动、移位、脱落。肿瘤增大可破坏颌骨内板而侵入软组织发生功能障碍。穿刺有时可见黄褐色液体。x光片表现为三种类型：1、单囊型2、多囊型3、蜂窝型早期呈蜂房状，以后形成多房性囊样阴影，边缘常有半月型压迹，肿瘤区内根尖可见不规则吸收。治疗对较小的肿瘤可行下颌骨方块切除，以保存下颌骨的连续性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除，以保证手术后不再复发。上、下颌骨切除后，可采用立即修复的方法进行修复。腓骨瓣下颌骨重建牵张成骨技术种植义齿——第三副牙齿二、混合瘤（多形性腺瘤）p72（MixedTumor,Pleomorphicadenoma）镜下可见：肿瘤性上皮组织黏液样组织软骨样组织临床表现•好发于腮腺•多见于中年•一般无明显自觉症状•生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久•肿瘤多表现为耳下区的韧实肿块，表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，有移动性，无压痛多形性腺瘤表面结节状肿瘤包膜不完整包膜内甚至包膜外有瘤细胞侵入瘤体与包膜粘着性差多形性腺瘤的病理性质治疗原则•手术彻底切除为原则•术前一般不宜作活检第三节、脉管瘤（vasculartumors）1、血管瘤（Hemangioma）2、脉管畸形（VascularMalformations）a毛细血管型（CapillaryM.）b静脉型(VeinM.）c淋巴管型（LymphaticvesselM.）d混合型（MixedM.）低流速高流速动脉型（ArterialM.）右面部巨大动脉畸形蔓状血管瘤毛细血管型脉管畸形葡萄酒斑痣(左面部)静脉型脉管畸形海绵状血管瘤(舌及左颊部)诊断•鉴别诊断婴幼儿期血管瘤和血管畸形的鉴别诊断十分重要，除依据临床表现和动态观察（出生时是否出现？出生后近期是否增大？增大后是否缩小？）外，建议检测雌二醇水平，血清E2水平，以帮助诊断，正确治疗。诊断治疗原则•不仅要考虑彻底性，更要考虑美容外观和生活质量。•多数血管瘤可自行消退，但鼻尖、唇红、眼睑等部位的血管瘤影响功能，容易出现溃疡等并发症，自行消退者较少，宜早期积极治疗。•血管畸形不能自行消退，临床上应明确类型，尽早处理。治疗方法•药物治疗：激素等•激光•硬化剂治疗•手术•冷冻•同位素第四节、口腔颌面部恶性肿瘤（MalignattumoroftheOralCavity）1、舌癌（Carcinomaoftongue）•最常见的口腔癌•男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。•多数为鳞癌，特别是在舌前2/3部位。腺癌比较少见，多位于舌根部；舌根部有时亦可发生淋巴上皮癌或未分化癌。临床表现最好发部位：舌侧缘中1/3部和此区舌腹面。2、牙龈癌•多为高分化的鳞状细胞癌•以溃疡型为最多见•在口腔癌构成比中居前位临床表现多发于磨牙区，下颌多见。常常因为拔牙后创口不愈合而就诊。治疗•应根据癌肿的病变情况（组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等）和病员的全身状况来决定治疗方案。•多数病例应采用综合治疗以取得较好的疗效。手术切除的目的仍是口腔癌的重要治疗手段。局部病灶应采用根治性切除，必要时尚需作颌下淋巴结清扫术或颈淋巴清扫术。3、腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma）•好发于唾液腺，以发生在腭腺者常见。大唾液腺虽然较少，但为下颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。•男女发病率无大差异，或女性稍多。•最多见的年龄是40～60岁。临床表现•肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛。•肿瘤常沿神经扩散。•肿块的形状和特点可类似多形性腺瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织黏连。•发生于小唾液腺的腺样囊性癌累及黏膜时，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。腺样囊性癌表面粘膜毛细血管扩张望诊面瘫生物学特点•生长缓慢，无包膜，侵袭性很强，浸润范围往往超出手术时肉眼所见的肿瘤范围，因之术后易复发。•肿瘤可沿神经周围生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经症状。也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩机能障碍，引起手术时出血。肿瘤还可沿着血管、神经、胶原纤维扩散至腺组织和邻近其他组织。•晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血道转移。远处转移率为43%，常转移到肺、肝和骨，而淋巴转移很少见。治疗•手术切除配合放射治疗思考题1、颌骨囊肿如何分类？哪些是牙源性的？2、造釉细胞瘤的临床表现及X光片表现？3、涎腺混合瘤为什么容易复发？4、最常见的口腔癌是什么？口腔癌治疗原则是什么？5、腺样囊性癌生物学特点？谢谢