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腹泻与便秘腹泻定义排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄，水分增加，或含未消化食物或脓血、黏液。一般认为解液状便，每日3次以上或每日排便量超过200克，其中含水量大于80%，则为腹泻病程超过两个月者属慢性腹泻腹泻发生机制从病理生理角度分：分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻肠蠕动增加性腹泻（动力性腹泻）渗出性腹泻分泌性腹泻胃肠黏膜分泌过多的液体所引起由细菌肠毒素等引起霍乱弧菌外毒素属典型的分泌性腹泻肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻渗透性腹泻高渗性药物、高渗性食物服用甘露醇、乳糖酶缺乏由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻弥漫性肠黏膜损伤和功能改变由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起如小肠切除术后、吸收不良综合症禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高渗出性腹泻（炎症性腹泻）由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出各种肠道炎症疾病粪便含有炎性渗出物腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度肠蠕动增加性腹泻肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔如甲亢、胃肠功能紊乱粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛病因急性腹泻慢性腹泻急性腹泻肠道疾病病毒细菌所致的肠炎、急性肠道缺血等全身性感染伤寒、败血症急性中毒河豚鱼、鱼胆及化学药物其他甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病肠道疾病:慢性菌痢肠道非感染性病肠肿瘤:结肠癌胰腺疾病肝胆疾病全身性疾病内分泌、代谢病药物副作用洋地黄神经功能紊乱SLE、尿毒症临床表现发病年龄、性别、职业等起病与病程次数与粪便性质腹泻与腹痛关系化验X线及结肠镜检查1、起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。2．腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。3．腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。伴随症状和体征了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如:①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等;②伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等;③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征;④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等;⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等;⑦伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。[问诊要点]1.腹泻的起病有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。2大便的性状及臭味如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染．炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍;严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。霍乱典型的大便为米泔样。3．腹泻伴随症状发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。4.同食者群集发病的历史地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。5.腹泻加重、缓解的因素如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。6.病后一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小;而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。便秘便秘排便频率减少，7天内排便次数少于2-3次，排便困难，粪便干结发生机制正常排便过程：粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动直肠平滑肌的推动性收缩肛门内、外括约肌的松弛腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外病因功能性便秘进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少各种原因造成排便习惯受干扰或抑制长期滥用泻药造成对泻药的依赖结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛病因器质性便秘直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡）结肠良性或恶性肿瘤腹腔或盆腔内肿瘤的压迫肠梗阻全身性疾病使肠肌松弛，排便无力：尿毒症、甲减、糖尿病临床表现急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻慢性便秘：无特殊表现伴随症状伴呕吐、腹胀、肠绞痛肠梗阻伴腹部包块便秘与腹泻交替肠结核、溃疡性结肠炎、易激综合征伴生活条件改变、精神紧张引起便秘功能性问诊要点大便的性状、频度、排便量、是否费力起病与病程、持续或间歇食物生活习惯、精神、工作压力服用泻药、吗啡、可待因等腹部手术史、其它基础疾病史腹痛腹痛是临床常见的症状腹痛可因腹部脏器疾病、或腹腔外疾病及全身性疾病引起病变可为器质性，功能性按起病缓急和病程将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛【病因】一、急性腹痛急性腹痛特点：起病急、病情重、变化快许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可引起急性腹痛1.腹腔脏器急性炎症如急性胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等多有发热、畏寒或寒战白细胞总数增多和核左移2.腹部空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道蛔虫病、尿道结石等痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛3.腹部脏器扭转或破裂腹腔内有蒂器官，如卵巢、肠系膜、大网膜等急性扭转突然出现强烈的持续性绞痛如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等，多有外伤史或实质脏器肿大病史突然腹痛，休克、进行性贫血等4.腹膜急性炎症多为胃肠穿孔引起的急性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈，有急性腹膜炎的症状和体征5.腹腔内血管阻塞慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性心内膜炎等患者，可产生血栓导致腹腔脏器血管栓塞而发生急性剧烈腹痛如脾栓塞、门静脉血栓栓塞、肠系膜动脉栓塞等6.腹壁疾病腹壁脓肿腹壁带状泡疹腹壁的外伤等这是什么？带状疱疹7.全身性疾病铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中毒、尿毒症、腹型过敏型紫癜等全身疾病腹痛的特点腹痛剧烈，但无明确定位腹痛剧烈，但腹部体征轻微原发病的临床和实验室检查特点1.腹腔脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等二、慢性腹痛2.空腔脏器的张力性变化如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍3.腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃、肠扭转，十指肠壅滞，慢性假性肠梗阻4.胃、十二指肠溃疡最常见的腹痛原因之一5.脏器包膜的牵张实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等6.中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大压迫与浸润感觉神经有关。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等8.胃肠神经功能紊乱如胃、肠神经官能症9.其它蛔虫病可有慢性脐周痛、钩虫病等。结缔组织病、腹主动脉瘤等腹痛发生的三种基本机制1.内脏性腹痛内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经传入脊髓，又称为内脏痛特点：①疼痛部位不确切，接近腹中线②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不造、钝痛、灼痛③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经体神经传至脊神经，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤，属于皮肤痛特点：①定位准确，可在腹部一侧②程度剧烈而持续③可有局部腹肌强直④腹痛可因咳嗽、体位变化加重3.牵涉痛•病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉•特点：①疼痛程度剧烈②部位明确③局部有压痛、肌紧张及感觉过敏腹痛的发生涉及多种机制阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏痛持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼痛，为牵涉痛当炎症波及壁层腹膜，则出现躯体性疼痛，疼痛剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛【临床表现】腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的特点，提示病变性质和受累脏器1.疼痛的部位一般腹痛部位多为病变所在部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并向右肩放射急性阑尾炎疼痛大多位于右下腹部，但开始多位于上腹部，10余小时后转移到右下腹部小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部1.疼痛的部位急性弥散性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、酮症酸中毒等可为全腹疼痛或部位不定的疼痛2.腹痛的性质和程度腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索突发的中上腹部刀割样剧痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴牵涉痛；其疼痛部位及牵涉痛部位固定持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木板样硬多为急性弥漫性腹膜炎，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，疼痛持续性，并延及左腰部和背部第12胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转翻腾，或以手按揉痛处，发作过后，又一切如常症状与体征不符3.诱发因素急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史急性胆囊炎常有Murphy症阳性部分机械性肠梗阻与腹部手术后肠粘连有关腹部受暴力或用力过猛而突然出现剧烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂4.发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致十二指肠溃疡为空腹痛，即进食后3～4小时出现疼痛，其规律为疼痛－进食－疼痛缓解－进食前又出现疼痛（故患者喜进食）及夜间痛胃溃疡为餐后痛，餐后0.5～1小时出现疼痛，其规律为进食后出现疼痛－进餐前疼痛已缓解－进食后出现疼痛（故患者厌食）某些体位可使腹痛加重，改变体位可使腹痛减轻，常是诊断的线索十二指肠壅滞症患者膝胸卧位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻5.与体位的关系反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时减轻胰体癌腹痛在仰卧位时加重，在俯卧位或前倾位时减轻左侧卧位亦可使胃粘膜脱垂者的腹痛减轻【伴随症状】伴随症状对于诊断有重要价值腹痛伴发热、寒战者显示存在炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右下大叶肺炎腹痛伴黄疸者可能为肝炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器-肝、脾或异位妊娠破裂腹痛伴休克，无贫血者则可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有