第三章医院感染与监控

第三章医院感染与监控随着现代医疗技术的进步和社会人群构成的老龄化，免疫功能低下者日益增多，感染宿主由健康人群逐步转向免疫功能低下人群，条件致病微生物逐步替代了毒力强的病原微生物而成为主要病原体，感染的主流已倾向于医院感染。医院感染严重威胁住院患者的身心健康和预后，直接关系到医疗质量与患者安危及医疗费用,目前已成为国际医学界极为关注的重要问题,控制医院感染是现代化医院质量管理的重要目标之一。第一节医院感染的定义及特点一、医院感染的定义医院感染又称医院内获得性感染，指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。二、医院感染的分类(1)外源性感染又称交叉感染，病原体来自患者体外，即来自其他住院患者、医务人员、陪护家属和医院环境等。(2)内源性感染又称自身感染，病原体来自患者自身贮菌库（皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道、肠道）的正常菌群或外来的已定植菌。在医院中当人体免疫功能下降、体内微生态环境失衡或发生细菌易位时即可发生感染。三、医院感染的对象医院感染可发生于与医院相关的人群，如门诊和住院患者、医务人员、陪护家属、探视者等均可发生医院感染。四、传播方式1.呼吸道传播(1)患者呼出的带有病菌的飞沫可近距离地传给其他患者和医务人员，如麻疹。(2)通过飞沫传播的病菌，可远距离传播，如结核分枝杆菌。(3)医源性呼吸道传播，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染等等。空调系统可带有军团菌和喜湿性细菌污染。2.消化道传播医院内感染常见的有感染性腹泻、甲型肝炎、鼠伤寒沙门菌感染等。3.接触传播(1)直接接触：患者或医务人员直接与感染源接触而获得感染，如污染的消毒液和食物等。(2)间接接触：是医院中主要传播方式。医务人员手接触了感染源后，污染医疗设施和患者用具或直接传给其他患者；医院常见的侵入性操作既可带入外源性感染，又可将自体细菌带到另外部位，如消毒灭菌不彻底的内窥镜。(3)血液和体液传播。(4)垂直传播：①通过胎盘屏障传播；②产程中新生儿吸吮阴道分泌物或产伤致母婴血液接触；③哺乳。五、流行特征医院感染具有平时散发与严重时暴发的医院流行病学特点。医院感染多为免疫功能低下宿主的机会性感染，且以内源性感染为主，传染性较小，一般可在病区内针对其传播方式进行隔离。当医院消毒灭菌和隔离措施发生失误时可引起暴发感染。第二节医院感染常见的病原菌及变迁一、医院感染常见的病原菌引起医院感染的病原微生物中，90%为条件致病菌。目前我国以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，真菌占第三位。革兰阴性菌中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和克雷伯菌属为主；革兰阳性菌中主要是葡萄球菌，且以金黄色葡萄球菌最多见；真菌中白色念珠菌感染占首位。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌占据医院感染病原菌的前三位。以上为总的分布特点，不同医院可能略有差异。二、医院感染病原菌的变迁在抗生素应用以前，医院感染以化脓性链球菌和肺炎链球菌为主；青霉素应用于临床后的50年代，金黄色葡萄球菌取代链球菌成为主流；到了70年代，耐β－内酰胺酶等新型青霉素应用，革兰阴性菌感染增多，且以肠杆菌科细菌为主，同时耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染增多；氨基糖苷类和广谱青霉素问世，铜绿假单胞菌感染增多；一代、二代头孢菌素应用，沙雷菌和不动杆菌增多；80年代后期第三代头孢菌素开始大量应用，耐药的革兰阳性球菌和真菌逐渐成为医院感染的主要病原菌；90年代以后，除MRSA感染继续增多外，耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药结核杆菌也日渐增多；近年来，产超广谱β－内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的感染也日趋严重。医院感染病原菌总的变迁趋势是由毒力高的药物敏感株向毒力低的多重耐药株发展。三、医院感染的流行我国医院感染的流行报告中，鼠伤寒沙门菌最为多见，其次是金黄色葡萄球菌和克雷伯菌属，偶有分枝杆菌引起的流行；在病毒引起的流行中，柯萨奇病毒最多见。第三节微生物学实验室在控制医院感染中的作用和地位临床微生物学实验室除完成对临床患者标本的微生物学检验外，还应主动积极地参与医院感染的控制与监测。微生物学实验室主任应作为医院感染管理委员会（或领导小组）的重要成员。微生物学实验室在控制医院感染方面的主要工作如下：（1）积极参加医院感染管理委员会活动。（2）正确鉴定医院感染中涉及的微生物。（3）对医院感染的重点微生物进行耐药性包括耐药基因和酶的监测（如MRSA、VRSA、ESBL、VRE、PRP等）。（4）定期统计和报告本院微生物的种类和体外药敏试验数据。（5）对医院各种环境及医用物品，包括一次性用品进行细菌学监测。（6）参加医院感染性疾病的大会诊和病例讨论。（7）参加抗菌药物管理委员会及相关会议，并参与制定抗菌药物应用管理规范。（8）对医院职工进行微生物学知识的继续教育。第四节医院感染的微生物学监测一、医院感染监控的工作制度微生物学实验室应积极协助医院感染管理科对抽检的标本进行微生物学检测。（1）每季度或每半年公布1次全院各病区的细菌分布及药敏结果。（2）每月进行1次临床各科室的环境空气培养。（3）每月对抽检的各病房使用中的消毒液及无菌器械保存液进行细菌培养。（4）每月1次对透析液及透析用水进行细菌监测。（5）每季度1次对物体表面细菌监测，对婴儿室、儿科病房的物体表面及餐具作细菌培养。（6）每季度抽查婴儿室、儿科病房、手术室医护人员手进行细菌培养。（7）所有蒸汽和环氧乙烷气体的灭菌器至少每周1次用活芽胞杆菌作灭菌效果评价，干热灭菌每月监测1次。（8）对无菌物品定期采样检测。（9）病房有医院感染暴发流行时进行外环境监测。二、医院感染监控中常用的检测方法采样及检查原则：采样后必须尽快对标本进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h；若标本4℃保存时，送检时间可延长，但不得超过24h。1．医务人员手的微生物学监测（1）采样时间：在接触患者或从事医疗活动前进行采样。（2）采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌9g/L氯化钠溶液的棉拭子一支在双手曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米(cm2)计算。（3）细菌菌落总数检查：1ml采样液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放35℃温箱内培养24~48h计数菌落。手细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×采样液稀释倍数30×2（4）判断标准：见表6-3-1。2．物体表面的微生物学监测（1）采样时间：消毒处理后4h内采样。（2）采样面积：被采表面100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。（3）采样方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有灭菌9g/L氯化钠溶液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样式1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子入装10ml采样液的试管内送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。（4）细菌菌落总数检查：1ml采样液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放35℃温箱内培养24~48h计数菌落。物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×采样液稀释倍数采样面积（cm2）（5）判断标准：见表6-3-1。3．空气的微生物学监测（1）采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。（2）采样高度：与地面垂直高度80～150cm。（3）布点方法：室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处取一点；室内面积30m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。（4）采样方法：用90mm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5~30min后送检培养。（5）细菌菌落总数检查：将平板置37℃温箱内培养24h计数菌落。空气细菌菌落总数（cfu/m3）=50000NAT式中：A—平板面积（cm2）T—平板暴露时间（min）N—平均菌落数（cfu/平板）（6）判断标准：见表6-3-1。4．使用中消毒剂和无菌器械保存液的微生物学监测（1）采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。（2）采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入到9ml稀释液中混匀。醇类和酚类消毒剂用普通营养肉汤作稀释液。含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒液需在肉汤内加入0.1%硫代硫酸钠作稀释液。季铵盐类消毒液需在肉汤中加入3%Tween80和0.3％卵磷脂作稀释液。含有表面活性剂的各种复方消毒剂需在肉汤中加入3％Tween80作稀释液。常用消毒剂的中和剂见表6-3-2。(3)细菌菌落总数检查：分别取1ml采样液放入2只灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，将其中一只平板置20℃培养7d,观察真菌生长情况；另一平板放37℃温箱内培养72h计数菌落。平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板菌落数在10个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌）；若每个平板菌落数超过10个，说明每毫升被检样液含菌量已超过100个，不宜再用。（4）判断标准：使用中消毒剂，细菌菌落总数≤100cfu/ml，病原微生物不得检出；无菌器械保存液必须无菌。5．医疗用品的微生物学监测（1）采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。（2）采样量及采样方法：可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》2000年版二部附录中“无菌检查法”规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌9g/L氯化钠溶液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。（3）无菌检查：参照《中华人民共和国药典》2000年版二部附录中“无菌检查法”。（4）细菌菌落总数检查：1ml采样液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放37℃温箱内培养24~48h计数菌落。物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×采样液稀释倍数采样面积（cm2）（5）判断标准：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2,不得检出病原微生物。6．血液和腹膜透析所用的水及透析液的微生物学监测（1）采样点：透析用水出口（自来水经过过滤、软化、活性炭吸附、去离子逆渗透等步骤处理后的出口）、透析液出口（即透析结束时透析液离开透析器的出口）。如疑有透析液污染或严重感染病例，应增加采样点，如原水口、透析液配比机、反渗水出口、贮水罐出口、透析液进口等。（2）细菌菌落总数检查：取透析用水或透析液1ml放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放37℃温箱内培养24~48h计数菌落。细菌菌落数（cfu/ml）=平板上菌落数×采样液稀释倍数所取液体的容积（ml）（3）判断标准：透析用水的细菌落菌总数≤100cfu/ml；透析结束时，透析液细菌落菌总数≤2000cfu/ml，并且无致热原物质存在。7．紫外线消毒效果监测（1）紫外线灯管辐射强度值的测定：开启紫外线灯5min后，按说明书操作，将测定波长为253.7nm的紫外线强度测定仪（指定有效期内）探头置被检紫外线灯下垂直1m的中央处，仪表稳定后所示数据即为紫外线灯管的辐射强度值。其中30W直管型紫外灯新灯管辐射强度值≥100μW/cm2，使用中辐射强度值≥70μW/cm2；30W高强度紫外线新灯的辐射强度值≥200μW/cm2。（2）微生物学检测方法：开启紫外线灯5min后，将8片染菌玻片平放入灭菌器皿中，水平放于紫外线灯下适当距离照射，于4个不同间隔时间各取出2片染菌玻片，分别投入2支盛有5ml洗脱液（含1%Tween80、1%蛋白胨的9g/L氯化钠溶液）试管中振打80次，经适当稀释后，取0.5ml洗脱液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放37℃温箱内培养48h计数菌落。另取2片未作照射处理的染菌玻片分别投入2支盛有5ml洗脱液试管中振打80次