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消化性溃疡消化性溃疡:发生在胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU)和十二肠溃疡(DU)，溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。【概念】胃及十二指肠示意图•全球多发病，约有10%的人一生患过此病•临床上DU较GU为多见，两者之比约为3：1•DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，较DU晚十年•发作有季节性，秋冬和冬春之交常见【流行病学】【病因和发病机制】•粘膜防御因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障、黏膜血流量细胞更新、表皮生长因子前列腺素GU主要是防御因素减弱•粘膜侵袭因素HP感染胃酸和胃蛋白酶消化作用非甾体类抗炎药其他：胆汁、胰酶、酒精等DU主要是侵袭因素增强5一、幽门螺杆菌感染•幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因检出率高：DU为90%，GU为70—80%HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡:通过毒力因子在胃肠黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御-修复机制；增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素。一、幽门螺杆菌感染（Hp）◆药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著。◆长期摄入可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。因摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与GU的关系更密切。二、非甾体类抗炎药削弱其对胃十二指肠粘膜的保护作用NSAID直接损伤胃十二指肠粘膜抑制前列腺素E的合成二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药分类药物水杨酸类乙酰水杨酸(阿司匹林)苯胺类对乙酰氨基酚及非那西汀(扑热息痛、必理通、百服宁、泰诺）吡唑酮类保泰松及羟基保泰松其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.三、胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，胃酸在其中起主要作用。只有在正常的黏膜防御和修复功能遭到破坏时，胃酸的损害作用才会发生四、其他因素吸烟遗传因素胃十二指肠运动异常应激【病理】大多为单发，也可有多个，呈圆形或椭圆形DU多发生在球部，前壁比较常见GU多在胃角和胃窦小弯溃疡边缘增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物浅表溃疡累及黏膜肌层；深者可贯穿肌层，甚至浆膜层,穿破浆膜层可致穿孔，血管破溃引起出血【临床表现】特点：【临床表现】1．症状（1）腹痛上腹痛是主要症状，表现为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或饥饿感。消化性溃疡疼痛的特点胃溃疡十二指肠溃疡进食后30-60分钟，进食后3-4小时,疼痛时间至下次进餐前消失,至下餐后缓解，较少发生于夜晚午夜常痛醒(餐后痛)(空腹痛／夜间痛）疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛性质烧灼、痉挛感饥饿感、烧灼感一般规律进食－疼痛－缓解进食－缓解－疼痛【临床表现】（2）其他：可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。2、体征：活动期上腹部固定而局限的轻压痛，DU压痛点常偏右。缓解期无明显体征。【临床表现】3、特殊类型的消化性溃疡⑴无症状性溃疡：15%-35%病人在做胃镜时发现。⑵老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现不典型⑶复合性溃疡：DU和GU同时存在，多数DU发生先于GU⑷幽门管溃疡：少见，容易出现幽门梗阻、出血等并发症⑸球后溃疡：发生于十二指肠球部以下乳头近端，夜间痛和向背部放射痛多见，易出血，内科治疗效果差。4、并发症（1）出血：最常见的并发症出血引起的临床表现取决于出血的速度和量轻者:黑粪、呕血重者:出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。胃窦溃疡伴活动性出血（2）穿孔：最严重的并发症急性穿孔较常见，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁发生穿孔后胃肠道内容物渗入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎，表现为突发的剧烈腹痛，腹肌强直，明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。（3）幽门梗阻主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。表现:上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物为酸腐味宿食，大量呕吐后症状可以缓解。体征：上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。（4）癌变少数GU可发生癌变,癌变率在1%以下DU一般不会发生癌变对长期GU病史，年龄在45岁以上，经严格内科治疗4—6周症状无好转，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕有癌变的可能,需进一步检查和定期随访。胃角溃疡癌变【实验室检查】（1)胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选的方法，可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。胃体溃疡十二指肠球部溃疡【实验室检查】（2）X线钡餐检查溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。【实验室检查】（3）幽门螺杆菌检测是消化性溃疡诊断的常规检测项目可通过侵入性和非侵入性方法检测出幽门螺杆菌。其中C13或C14尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性及特异性均较高。【实验室检查】（3）幽门螺杆菌检测C14尿素呼气试验注意：（1）受检者必须停用抗生素、铋剂30天，质子泵抑制剂2周（2）空腹或禁食、禁水2小时（3）孕妇、哺乳期妇女尽量不做（4）温水吞服胶囊后，静坐15-20分钟，行吹气试验。【实验室检查】（4）粪便隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动性胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。【治疗要点】治疗目的消除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发避免并发症35【治疗要点】1、降低胃酸药物治疗：抗酸药和抑制胃酸分泌药①碱性抗酸药（中和胃酸）：如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂。对缓解溃疡疼痛效果较好。②H2受体拮抗剂：（抑制胃酸分泌）西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁③质子泵抑制剂：（抑制胃酸分泌）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑【治疗要点】2、保护胃黏膜治疗①硫糖铝和枸橼酸铋钾：可粘附在溃疡表面形成一层保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。②前列腺素类药物：米索前列醇：促进前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌，增加胃粘膜防御能力。【治疗要点】3、根除HP治疗Hp阳性的消化性溃疡病人，首先根除Hp治疗①三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素如：奥美拉唑40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d或枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d②四联疗法：用于初次治疗失败者，PPI+铋剂+二种抗生素上述剂量分2次服，疗程7~14天【治疗要点】4、手术治疗：大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变患病及治疗经过目前病情与一般情况心理-精神-社会状况全身状况腹部体征血常规OB试验HP检测胃液分析X线钡餐造影胃镜及黏膜活检病史身体评估实验室检查【护理评估】【护理诊断】疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入减少及消化吸收障碍有关。焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关知识缺乏缺乏相关自我护理的知识潜在并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变【护理措施】1、帮助病人认识和去除病因（1）对服NSAID者，如病情允许应停药。（2）避免暴饮暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。（3）对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执行。42【护理措施】2、病情监测观察腹痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。如：十二指肠溃疡表现为空腹痛或午夜痛，指导病人在疼痛前或疼痛时进食碱性食物如苏打饼干等，或服用制酸剂。也可采用局部热敷或针灸止痛。44【护理措施】3、休息和活动活动期、有并发症——休息缓解期——适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动【护理措施】4、用药护理根据医嘱给予药物治疗，并注意观察药效及不良反应用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有腹泻避免从事高度集中注意力的工作出现严重不良反应时应及时停药※抑制胃酸药物用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用※保护胃黏膜药物【护理措施】485、饮食护理：（1）进餐方式：有规律进食。（2）食物选择：①营养丰富易消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。②溃疡活动期以面食为主，软米饭或米粥替代。③脱脂牛奶可中和胃酸，两餐之间适量饮用。④脂肪摄取也应适量。⑤避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果。⑥忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。（3）营养监测：监督病人采取合理饮食方式和结构。【健康教育】1、讲解引起和加重溃疡病的相关因素；2、指导病人保持乐观情绪、规律生活，避免紧张劳累；3、指导病人建立合理饮食习惯和结构，戒烟酒；4、嘱病人慎用或勿用致溃疡药物；5、指导病人按医嘱正确服药，不随便停药或减量；6、嘱病人定期复查，如有不适，及时就诊。