传染病报告卡卡样(2015年)

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：*报卡类别：1、初次报告2、订正报告*患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：*性别：男女*出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位：联系电话：（）*病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍*现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）*患者职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类：*（1）临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测*（2）未分类、急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）*发病日期：年月日（病原携带者填诊断日期）*诊断日期：年月日时死亡日期：年月日甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、HIV、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其他法定管理以及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌病、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因疾病、发热伴血小板减少综合征、中东呼吸道综合征（MERS）、埃博拉出血热、AFP、其它其他传染病：订正病名：退卡原因：*报告单位：医院科室联系电话：*报告医生：*填卡日期：年月日*收卡日期：年月日备注：注：带*项目为必填项，病名必填一种，订正卡必须填写订正前病名。报告卡的填写1、患儿家长姓名：十四岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。2、身份证号：应尽量填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号（录入系统时，性别、出生日期、年龄等将会自动填入，用户不必再录）。3、出生日期：如果不填写出生日期，那么就必须填年龄。也就是说出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。4、年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，否则默认为岁。5、患者工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写；幼托儿童和学生填写学校班级。6、病例属于：1、本县区，2、本市其它县区，3、本省其它地市，4、外省，5、港澳台，6、外籍。用于标识病人现住址与看病医院所在地区的关系。7、详细地址国标：默认为报告医院所在地区国标。这是一项非常重要的指标，将来病人按现住地址统计。对于是本县区病人，此处只需选择乡镇（街办）；对于是本市其它县区病人，此处要选选择县区，再选择乡镇（街办）；对于是本省其它地市病人，此处要选择地市、再选县区，最后选择乡镇（街办）；对于外省的情况则要做四次选择，选择省（自治区、直辖市），再选地市，跟着选县区，最后选乡镇（街办）。具体地址不详者，则应选择不详乡镇（街办）。8、现住详细地址：省（自治区、直辖市）、地（市）、县（区）及乡镇（街道），用户只需要修改并加上具体的村、门牌号等。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。9、职业：新生儿破伤风病例，患儿出生场所为医院（住院分娩），职业项应选择“其它”；患儿出生在其它场所（除住院分娩之外的其它任何方式分娩），职业项应选择“散居儿童”。10、病例分类：分为：1、临床诊断病例；2、实验室确诊病例；3、疑似病例；4、病原携带者；5、阳性检测，5类。HIV患者请选实验室诊断，采供血机构报告填写献血员阳性检测结果。乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性进行填写。11、其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。12、订正病名：填写订正前所报告的疾病名称。13、退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。14、填卡日期：必填项，医院填写卡片的日期。15、收卡日期：对卡片进行网络直报的机构收到卡片的日期。16、备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名以及订正、排除的原因等。诊断依据菌痢/其它感染性腹泻发热℃、腹痛、腹泻次/日、里急后重、大便（稀、粘液、脓血、水样）、腹痛粪检：白细胞/脓细胞数个/HP，红细胞数个/HP、吞噬细胞个/HP、大便培养：志贺菌、其它病原体。肝炎恶心、厌油、纳差、乏力、肝大、黄疸、茶色尿、肝区压痛、肝病面容转氨酶：ALTAST（正常值），胆红素甲肝：抗－HAVIgM（），抗－HAVIgG第一次值、第二次值；乙肝：HBsAg()（是、否）超过6个月，HBeAg（），抗－HBcIgM()、（是、否）1:1000，HBVDNA()，肝组织学（是、否）符合急性病毒性肝炎改变；丙肝：血清抗-HCV()，血清HCVRNA()；丁肝：血清/肝组织HDAg()，血清/肝组织HDVRNA()，血清抗-HDV()，血清抗-HDVIgM()；戊肝：抗－HEVIgM（），抗－HEVIgG（）。梅毒硬下疳（）皮疹（）掌跖斑（）腹股沟淋巴结肿大（）梅毒螺旋体（），血清学试验：非梅毒螺旋体（RPR、TRUST、VDRL、USR）、（是、否）1∶8以上，梅毒螺旋体（TPPA、ELISA、TPHA、FTA-ABS、CMIA），脑脊液（有无）异常。注意：横线上填具体数值，括号内填+-。