当前位置:首页 > 医学/心理学 > 基础医学 > 第七章循环系统疾病患儿护理
第一节小儿循环系统解剖生理特点一、小儿循环系统解剖生理特点心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠第2~8周,心脏先天畸形的形成主要就在这一时期。房室隔的形成:胚第四周,房室管上下壁正中线形成心内膜垫,其相连而隔——左右房室管——心内膜横向皱折——成为瓣膜(心内膜垫构成房间隔下部、室间隔上部、二、三尖瓣)房中隔的形成:第一房间隔:妊三周末——心房腔的前背侧长出一廉状隔(第一房间隔)——下端为第一房间孔——上端吸收形成第二房间孔。第二房间隔:妊五、六周——第二房间隔——向下生长——游离端留有卵圆孔——其被第一房间隔掩盖——卵圆孔与第二房间孔形成斜形小孔道室中隔形成:肌隔心室底壁向上生长——其下缘与心内膜间留有——室间孔心内膜向下生长——与肌隔相连——遮盖室间孔膜部动脉总干、心球分割为——主动脉、肺动脉——其根部为室间隔膜部心脏形成关键期:第二~~八周心脏在胚胎第二周形成,第四周有循环作用,第八周房室中隔形成构成四腔心。二、胎儿血液循环和出生后的改变胎儿营养代谢是通过胎盘内与母体子宫血管以弥散方式进行交换。生后循环途径的改变:胎儿出生后,肺呼吸建立,胎盘循环中断,血循环相应方式一系列变化:1、卵圆孔封闭胎儿出生后——肺循环血量——回左心房血量——右心房左心房——第一房间隔和第二房间隔紧贴——卵圆孔功能关闭——解剖关闭(1年)脐带结扎,胎盘血液循环停止。呼吸建立,在肺脏开始进行气体交换,由于肺泡的扩张,肺小动脉管壁肌层逐渐退化、管壁变薄、扩张,肺循环压力降低,从右心室流入肺内的血液增多,以致回流到左心房的血液增多,左心房压力因而也增高。当左房压力超过右心房压力时,卵圆孔的瓣膜则发生功能上的关闭;生后5~7个月时,卵圆孔解剖上大多闭合,15%~20%的人可保留卵圆孔,但无左向右分流。2.动脉导管关闭由于肺循环压力降低,体循环压力增高,流经动脉导管内的血流逐渐减少,最后停止,动脉导管形成功能性关闭。另外,还因动脉血氧含量增高,致使动脉导管平滑肌收缩,故导管逐渐闭塞,生后3~4个月80%婴儿、1岁时95%婴儿形成解剖上的闭合。(三)正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点1.心脏重量小儿心脏体积相对地比成人大,随着年龄的增长,心脏重量与体重的比值下降,且左、右心室增长不平衡。2.心脏容积3.小儿心脏的位置随年龄而改变。新生儿和小于2岁婴幼儿的心脏多呈横位,心尖搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧,心尖部主要为右心室;以后心脏逐渐由横位转为斜位,3~7岁心尖搏动已位于左第5肋间、锁骨中线处,左心室形成心尖部;7岁以后置逐渐移到锁骨中线以内0.5~1cm。4.心率由于小儿新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高,故心率较快、随年龄增长心率逐渐减慢,新生儿平均120~140次/分,1岁以内110~130次/分,2~3岁100~120次/分,4~7岁80~100次/分,8~14岁70~90次/分。进食、活动、哭闹和发热可影响小儿心率,因此,应在小儿安静或睡眠时测量心率和脉搏。一般体温每升高l℃,心率增加10~15次/分。凡脉搏显著增快,而且在睡眠时不见减慢者,应怀疑有器质性心脏病。5.血压的特点血压小儿由于心搏出量较少,动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大,故血压偏低,但随着年龄的增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均60~70mmHg(8.0~9.3kPa),1岁70~80mmHg(9.3~10.7kPa),2岁以后收缩压可按公式计算:收缩压(mmHg)=年龄×2+80mmHg(年龄×0.26+10.7kPa)。收缩压的2/3为舒张压。收缩压高于此标准20mmHg(2.6kPa)为高血压低于此标准20mmHg(2.6kPa)为低血压。正常情况下,下肢的血压比上肢约高20mmHg(2.6kPa)。第二节先天性心脏病(CHD)一、概述先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的先天性畸形,是小儿时期最常见的心脏疾病。其发病率约占出生活产婴儿的7‰~8‰,估计我国每年约有15万病儿出生。由于各种心血管检查技术(特别是彩色多普勒超声心动图)的应用,深低温麻醉和体外循环下心内直视手术的发展,先心病介入性治疗进展,临床上对先心病的诊断和治疗发生了很大变化,预后大为改观。【病因】在胎儿心脏发育阶段,任何因素影响了心脏的胚胎发育,使心脏一部分停止发育或异常,即造成先天性畸形。内因:与遗传有关,特别是染色体畸变外因:(1)宫内感染如风疹等病毒感染。(2)孕母与放射形接触。(3)代谢性疾病——糖尿病、高钙血症。(4)药物影响抗癌药物等注意:妊娠早期防止风疹、流感,非常重要。【血流动力学及分型】一、左向右分流(潜伏青紫型)多见房缺、室缺、动脉导管未闭。正常时体循环压力高于肺循环压力——血液左向右分流——无青紫剧哭、屏气、肺炎——肺动脉、右心压力增高左心压力——右向左分流——暂时性青紫二、右向左分流(青紫型)法洛氏四联症、大动脉错位。右心流出道狭窄——右心压力增高左心压力——右向左分流——持续青紫大动脉起源异常——静脉血——体循环——持续青紫三、无分流型(无青紫型)肺动脉狭窄、主动脉狭窄。心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通道或分流。第三节几种常见的先天性心脏病【病理生理】1.左向右分流型⑴室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)是小儿先心病中最常见的类型。根据缺损位置:分干下型、膜部和肌部。根据缺损的大小分:小型缺损:无明显症状,Roger病,(0.5cm)室间隔肌部,,仅活动后有疲劳感,生长发育一般不影响。中、大型缺损:分流量大,生长发育落后,2.房间隔缺损房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)约占先天性心脏病发病总数的5%~10%,女性较多见。由于小儿时期症状较轻,不少患者到成年后才被发现。根据解剖病变的不同可分为:①原发孔(第一房间孔)型缺损,占15%;②继发孔(第二房间孔)型缺损,占75%;③静脉窦型,占5%;④冠状静脉窦型,占2%。血流特点:3.动脉导管未闭动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)约占先天性心脏病发病总数的15%~20%,女性较多见。小儿出生后,随着呼吸的开始,肺循环压力降低,血氧分压提高,动脉导管于生后10~15小时在功能上关闭。多数婴儿于生后3个月左右解剖上亦完全关闭。若持续开放并出现左向右分流者即为动脉导管未闭。2.右向左分流型法洛四联症(tetralogyoffallot,TOF)是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病,其发病率占各类先天性心脏病的10%~15%。法洛四联症是由以下4种畸形组成:①肺动脉狭窄:以漏斗部狭窄多见;②室间隔缺损;③主动脉骑跨:主动脉骑跨于室间隔之上;④右心室肥厚:为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。以上4种畸形中以肺动脉狭窄最重要,对患儿的病理生理和临床表现有重要影响。【临床表现】1.左向右分流型⑴症状1)气促、乏力吃奶易中断,多汗、消瘦。2)易患呼吸道感染3)声音嘶哑4)青紫⑵体征:1)生长发育迟缓。2)心脏体征:杂音部位:①室间隔缺损:胸骨左缘3、4肋间可听到响亮的粗糙的全收缩期杂音,向周围广泛传导,肺动脉第二音增强。②房间隔缺损:胸骨左线2~3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射性杂音,肺动脉瓣区第二育增强或亢进,并呈固定分裂。③动脉导管未闭:胸骨左缘第2肋间可闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音,占据整个收缩期和舒张期,向左上和腋下传导,可伴有震颤,肺动脉瓣区第二心音增强或亢进。3)周围血管征。可有水冲脉、毛细血管搏动和股动脉枪击音等⑶并发症:支气管肺炎、充血性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎。2.右向左流先心病:(1)症状1)青紫:为最常见的症状。2)蹲踞现象3)阵发性缺氧发作⑵体征1)全身皮肤发绀2)生长发育迟缓,气促,3)杵状指(趾)4)心脏体征胸骨左缘第2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音,肺动脉第二音减弱或消失。(3)并发症:脑血栓、脑脓肿和亚急性细菌性心内膜炎。【辅助检查】1.血液检查2.X线检查:3.其它:心电图:超声心动图及心导管检查:【治疗原则】1.内科治疗2.外科治疗【护理诊断】1.活动无耐力2.营养失调3.生长发育异常4.有感染的危险5.潜在并发症脑血栓、心力衰竭、感染性心内膜炎6.焦虑7.知识缺乏【护理措施】1.协助家长制订适合病儿活动量的生活制度2.合理喂养:给予适合各年龄生长发育的饮食,保证热量、水分及维生素供应。3.注意病情观察,预防感染及并发症的发生。(1)监测患儿体温,预防感染:(2)监测生命体征(3)观察缺氧发作情况,及时评估缺氧程度。4.心理护理与健康教育复习思考题:名词解释艾森曼格综合征差异性青紫缺氧发作问答题室间隔缺损的临床表现有哪些?简述动脉导管未闭的病理生理。法洛四联症有几种畸形组成?常见并发症有哪些?第四节病毒性心肌炎病毒性心肌炎是由各种病毒侵犯心肌所引起的、以心肌局灶性或弥漫性炎症病变为主要表现的疾病。病因病毒(约20种),以柯萨奇病毒最常见(占43.6%),其次为腺病毒(21.2%)。发病机制未完全明了。主要有三种学说:(一)病毒直接侵犯心肌引起心肌细胞水肿、坏死、间质炎性反应。(二)免疫反应参与患者血清中抗心肌抗体增加。(三)生化机制急性心肌炎患者细胞和血中活性氧自由基增多心肌细胞膜损伤和线粒体氧化磷酸化作用改变损害心肌(原因可能与心肌炎时清除氧自由基的超氧化物歧化酶SOD活性降低有关)病理主要为心肌间质及血管周围炎症反应,少数有心肌细胞水肿、溶解和坏死。【临床表现】急性心肌炎症状:1、起病前多有呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状2、心脏症状:呼吸困难、心前区不适、胸闷、气短、心悸体征:心脏扩大、心音低钝、心律失常、心动过速及奔马律。重者可发生心源性休克。实验室检查1.心电图检查表现为ST段下移,T波低平、双向或倒置,QRS波群低电压、Q-T间期延长及各种心律失常。(二)2.血清酶测定:心肌受损时,血清中十多种酶活性可增高,其中以肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)对心肌损伤的诊断意义较大。CK-MB(是心肌特异性胞浆同工酶)和心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)增高可作为心肌炎的早期诊断依据。3.X线检查心影呈轻度至中重度增大,心脏冲动减弱,可伴肺充血、肺水肿。4.病原学检查治疗无特效方法。(一)休息(二)改善心肌营养及代谢1、能量合剂2、大剂量维生素C急性期100~200mg/kg.d+GS,iv(>10分钟)3、辅酶Q104、1,6-二磷酸果糖(FDP)10%GS250mlATP20mgCO-A100uInsulin4uivdrip,qd(三)抗病毒治疗(四)激素使用(五)对症治疗1、控制心力衰竭2、抢救心源性休克3、纠正心律失常(六)中医中药【常见护理诊断】1.活动无耐力2.潜在并发症:(1)心律失常(2)心力衰竭(3)心源性休克3.知识缺乏【护理措施】1.卧床休息,减轻心脏负荷2.严密观察病情3.健康教育第五节小儿心力衰竭定义:【病因】1.心源性2.肺源性3.肾源性4.其它【病理生理】【临床表现】1.年长儿心力衰竭的表现与成人相似:左心功能不全表现:右心功能不全表现:2.婴幼儿心衰表现心力衰竭临床诊断指标:①心率增快,婴儿>180次/分,幼儿>160次/分,②婴儿突然呼吸加快>60次/分;幼儿>40次/分③肝脏短期内迅速增大>1.5cm,④心音低钝、出现奔马律;⑤极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白发灰;⑥伴颜面肢体浮肿,尿量减少。前4项为主要指征。小儿心功能状态分级:四级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ【辅助检查】【治疗】(一)一般治疗(二)洋地黄制剂(三)利尿剂(四)其他药物治疗【护理评估】【常见护理诊断】1.心输出量减少2.体液过多3.气体交换受损4.潜在并发症5.焦虑6.知识缺乏【预期目标】【护理措施】1.减轻心脏负担⑴休息⑵保持大便通畅⑶限制水钠摄入⑷利尿药的应用2.吸氧3.病情观察4.应用洋地黄制剂时的护理(1)用药前了解患儿心、肾功能,有无电解质紊乱。注意按时服药。测量脉搏,必要时听心率(2)洋地黄制剂的疗效指标(3)记录用药时间、剂量、患儿反应及全身情况,观察熟悉
本文标题:第七章循环系统疾病患儿护理
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