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附件1：工程勘察、工程设计资质申请表申报企业：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期：XXXX年XX月XX日填表须知一、《工程勘察、设计资质申请表》系申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。初审部门审查意见表企业名称此次申请内容现有资质等级范围核定□升级□增项□延续□其他□指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本2机构章程------------3资质证书------------4办公场所或房屋租赁合同------------5其他（改制证明、设备等）人员指标6主要技术负责人或总工程师7主要专业技术人员8设计综合资质要求的专业人数初级以上职称人数500注册和高工人数200注册人数及专业数量40（5个）业绩指标9工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2违反国家工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日申请情况现有资质及承接业务范围此次申请内容核定□升级□增项□延续□其他□勘察资质类别及等级设计资质类别及等级□综合资质：□综合资质：□专业资质：□行业资质：□劳务资质：□专业资质：□专项资质：□事务所资质：法定代表人（签名）公章一、企业基本情况企业名称有限公司法定代表人陈秋植职务总经理总工程师学历职称工程勘察设计工龄所学专业执业资格通讯地址广东省邮政编码电话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）最早成立时间营业执照注册号企业类型有限责任公司工商注册时间资质证书编号-注册资本（万元）30060岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况人员总数：人其中：1、高级专业技术职称：人2、中级专业技术职称：人3、初级专业技术职称：人从事工程勘察设计主要专业技术人员情况注册人员总数：人非注册人员总数：人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师：人注册监理工程师：人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业注：1、申请工程勘察资质的不需填写此表2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员,与所申请行业资质无关的人员可不必填写。3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退休身份证号码备注注:1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程勘察工龄身份证号码备注一岩土工程二水文地质三工程测量注：1.申请工程设计资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄身份证号码备注一XX行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄身份证号码备注一XX行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。六、企业业绩序号工程勘察专业或工程设计类型工程勘察、工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工作始末时间建成时间备注一XX行业工程设计二XX行业工程设计三XX行业工程设计五工程勘察岩土工程水文地质工程测量注：1、工程勘察资质标准、工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。3、本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供。七、从事工程项目管理注册人员情况一览表序号姓名年龄注册专业注册类别及等级执业印章号或注册证书号是否离退休身份证号码备注注：1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表序号姓名性别年龄职称/注册专业执业注册证书号（执业印章号）所学专业身份证号码备注注：1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。2.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员,与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。3.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及身份证明复印件，其他人员需提供专业技术职称证书及身份证明复印件4.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。九、业务成果序号获奖项目名称或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包名称获奖类型及等级或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包等级获奖、专利批准时间或编制标准、规范完成时间颁奖单位、工程建设标准、规范委托单位或专利、专有技术、工艺包批准或认定、认可单位备注一、专利、专有技术、工艺包（软件包）二、获奖情况三、主编、参编国家、行业工程建设标准、规范注：申请工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。十、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注十一、企业简历企业名称变化：企业资质变化：专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章）填表日期：姓名性别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察、设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目的工程勘察设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章）填表日期：姓名性别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察、设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目的工程勘察设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章）填表日期：姓名性别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察、设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目的工程勘察设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责