脑出血早期血肿扩大和防范

脑出血早期血肿扩大和防范两种主要类型的卒中:出血性和缺血性85%5%10%缺血性SAHICH脑内出血(ICH)*缺血性卒中蛛网膜下腔出血(SAH):*最高的死亡率:发病一年内的生存率只有38%25-30%(中国)Sourceforhaemorrhagicstrokes(P.Fayad;Neurology1998;51(Suppl3):S69-S73脑内出血(ICH)约占所有卒中比例的15-30%与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能预后更差到目前为止，在随机临床试验中还没有一种治疗手段显示出其益处外科清除血肿渗透性利尿剂糖皮质激素ICH评分:30天死亡率的预测指标血肿体积(30ml)GlasgowComaScale评分(≤8)幕下出血脑室内出血年龄HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.死亡完全康复Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.脑内出血体积是30天临床结局的决定性因素对于出血量30ml的患者，几乎不可能有好预后30天死亡率:GCS和出血量GCS8和出血量60ml死亡率高达91%血肿大小是ICH病人预后的最主要因素”乒乓球”大小的血肿:40%死亡率”高尔夫球”大小的血肿:70%死亡率38ml43mlICH早期出血是持续性的第一次CT扫描(A)-发病后1小时6小时后症状恶化和CT检查明显的血肿增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.Copyright©2001MassachusettsMedicalSociety.Allrightreserved早期脑内出血量的持续增加症状发作后2.0小时症状发作后6.5小时早期血肿增加:血肿周围又额外出血ICH早期血肿体积增加的研究CT检查Brott1997n=103Prosp.(%)Fujii1994n=419Retrosp.(%)Fujitsu1990n=107Retrosp.(%)Kazui1996n=204Retrosp.(%)0–4h2618NA363–6hNA8NA160–6hNA1721524–24h122NA10ICH早期血肿体积增加的研究Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加!有38%的患者其血肿体积增加高达33%脑出血病理生理的重新认识点事件段事件脑出血血肿扩大定义和诊断标准再出血:一次出血完全停止后再一次出血，两次行为血肿扩大:一次出血不断发展直至停止的过程，一次行为。是否存在血肿扩大以CT上显示血肿体积变化来判断血肿体积增大超过33％，相应的CT血肿直径扩大10％或绝对值增加20ml。Roc曲线分析法取切点作为血肿扩大的辨别值，结果敏感度为94％，特异性为95.8％，将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1=12.5cm3或V2/V1＝1.4（V2为CT扫描第二次体积，V1为第一次体积。脑出血血肿扩大定义和诊断标准血肿扩大的临床表现发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁、精神异常等可使血压、颅内压升高、导致血肿扩大血肿扩大的流行病学脑出血患者发病初的几个小时，病情往往加重，50%以上源于不同程度的血肿扩大血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良；血肿急速扩大导致颅内压增高及脑疝形成是死亡的主要原因。并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，早期症状加重者也并不是都有血肿大多数血肿扩大发生在病后24h内。血肿扩大的流行病学血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。血肿扩大的发生时间血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6－24小时，24小时后几乎不再出现血肿扩大。脑出血后持续出血的影响因素血压增高的程度凝血功能出血部位血肿形态IOFCICH后血肿扩大的影响因素ICH后血肿扩大的影响因素高血压:Fjuii等:随着血压的升高,血肿扩大的比例亦逐渐升高,当收缩压200~250mmHg时,血肿扩大的发生率为17%,而收缩压250mmHg时,发生率增至36%。但他们同时指出,将入院时间不同的患者分组时,血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。Kazui等发现血肿扩大组收缩压≥200mmHg人数明显高于非扩大组。ICH后血肿扩大的影响因素KazuhiroOhwaki等：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素（每mmHgOR,1.04;95%CI,1.01to1.07)。SBP≥160mmHg和血肿扩大独立相关(P＝0.025).ICH后血肿扩大的影响因素凝血功能障碍:过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。血肿扩大的病人按发病时间分为5组:在发病0-1小时,1-2小时和2-4小时组,有每日饮酒习惯和无饮酒习惯的病人在血肿扩大的比率上有显著性差异(P0.05)酗酒对血肿扩大的影响ICH后血肿扩大的影响因素出血部位:靠近外囊部的出血不易扩大丘脑出血有较高的发生率丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性,相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。ICH后血肿扩大的影响因素血肿形态与体积类圆形血肿更为稳定,预后更好不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。CT显示不规则血肿时,血肿扩大的比例为24%不规则+分隔型血肿的扩大率(23%)是类圆形血肿的(11%)2倍以上。随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加，有研究认为血肿在20-40ml范围内血肿扩大机会加大。ICH后血肿扩大的影响因素发病到首次CT扫描的时间（IOFC）活动性出血持续时间常较短,多发生在发病6小时以内入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大。有学者指出,超早期(≤6小时)尤其发病后2小时内入院的患者,复查ＣＴ时更有可能发现血肿扩大。ICH后血肿扩大的影响因素纤维蛋白原水平下降在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程。是血肿扩大的危险因素和预测因素。ICH后血肿扩大的影响因素意识障碍Fujii等发现，有意识障碍的患者，入院后很可能出现血肿扩大，但机制不明。ICH后血肿扩大的影响因素其他因素脑梗死病史、肝病史、FPG≥141mg/dl和HbA1c≥5.1%与血肿扩大明显相关。其他：病程早期的长途搬运、不适当的护理措施等不恰当的脱水治疗血肿扩大机制∶多灶性小血管出血?血肿扩大机制—血肿扩大造成血管损伤的分子标记物血液中内皮损伤的分子标记物和炎症反应可以帮助预测患者发生继发EHG的危险性。血肿扩大患者血浆中IL-6，TNF-α，MMP-9，c-Fn血浆中细胞纤维连接蛋白的浓度明显增高（p0.001）。c-Fn是ICH扩大的最主要的预测因素。血浆c-Fn6ug/mL，EHG的危险性增加92倍，c-Fn的水平和ICH扩大的百分数高度相关血肿扩大的防治需根据每位患者具体情况进行个体化分析控制血压减少乙醇的摄入量预防脑梗死，对有凝血功能障碍者改善其凝血状态血肿扩大的防治控制血压理想的血压水平要根据具体情况，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注。AHA推荐:平均动脉压应低于130mmHg。如能检测ICP，应使脑灌注压维持在70－100mmHg。Ohwaki等认为，将收缩压降至150mmHg以下，有助于降低血肿扩大的危险性。降低血压潜在益处:可能改善局部水肿,可能限制早期血肿增加潜在危险:影响脑灌注,加重病灶周围缺血AHA推荐:MAP130mmHg,如可能ICP应维持在70－100mmHg。Ohwaki等认为,将收缩压降至150mmHg以下，有助于降低血肿扩大的危险性ICH:控制血压Broderick,etal,Stroke1999;30:905在急性脑出血时脑血流量调节衰竭和BP控制的关系100200血压正常者慢性高血压患者增加高血压脑病危险增加局部缺血危险50150250衰竭或自动调节脑血流量MAP(mmHg)RoseJandMayerSA.NeurocriticalCare2004;1:287血肿扩大的防治止血治疗以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因此发病后3－4小时内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。6-氨基己酸（EACA）的研究因失败而终止!!!TreatmentofAcuteIntracerebralHemorrhagewithepsilon-AminocaproicAcid:APilotStudy.结果：应用EACA12小时内未能控制血肿的增加,尽管没有血栓并发症安全性的顾虑超早期止血治疗超早期止血治疗在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子Ⅶa（rFⅦa,商品名-诺其)rFⅦa对于凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部止血，而且起效快，作用时间短。可以显著抑制血肿的增大，但并不激活全身凝血系统血肿扩大的防治rFVIIa对于ICH提供了一种新的治疗方案抑制血肿的扩大降低死亡率改善神经功能血肿扩大的防治超早期手术继续出血主要发生在出血后最初几小时，如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大，但一项超早期（4h之内）手术治疗的临床试验在进行了11例后因复发出血的比例较大而终止。超早期手术尽管有效，但是再出血的比例过高抵消了起治疗效果。ICH治疗的方向MendelowAD,etal,Lancet2005;365:387过去-经验治疗目前及将来–超早期的证据治疗抑制持续出血及血肿扩大(rFVIIa)药物+手术血压管理