RCA课件-从错误中学习

石河子大学医学院第一附属医院李芳君大纲医疗错误发生的系统理论由错误中学习的工具根本原因分析(RCA)简介根本原因分析(RCA)展开阶段2005年患者安全与质量改善行动是人皆会犯错JCAHO国际患者安全目标PatientSafety哈佛的研究患者安全联盟19911999200320052006病人安全的重要历程医疗失误发生之原因探讨Liang&Coulson(2002)的研究报告指出医疗失误来自两方面：1.医护人员的错误(例如违反一定的程序事项)2.医疗机构內潜在的错误，包括机构的策略及运作过程人为错误的分类人为错误计划的错误错误执行的错误技术导向失误疏忽规则导向知识导向有意图行为的疏忽记忆上的疏忽Reason1990患者不良事件分析依据的理论•事故频率的冰山效应(Bird)•行为模式与犯错理论(Rasmussen’sSRKmodel)•瑞士乳酪理论(JamesReason)•错误管理模式(HudsonP.)事故频率的冰山效应(Bird)600无伤害损失（迹近疏失）迹近事件（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss警讯事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm1严重伤害10~30轻微伤害财物损失训练可解决常规新问题状况有意识混合自动化控制模式知识导向技术导向规则导向―Rasmussen’sSRKmodel行为模式与犯错理论技术导向：在控制环节时被分心所造成规则导向：使用错误的规则或是错误的成见属于行动或判断的错误知识导向：当人类的工作记忆区资讯或知识不足夠時，就会发生错误乳酪理论SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士乳酪理论（Swisscheesemodel），解释事故原因之连锁关系链。每一片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensivelayer），乳酪上的空洞係此环节可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Activefailures）以及后端的潜在失误（Latentfailures）。品质管控•工作性质•工作环境•个人因素•病人因素•人为错误•設備失常医疗错误发生的模式•医疗体系•医院管理•工作环境•团队因素医疗错误的发生并非意外!情景因素潜在失误诱发失误“错误”管理模式系统因素(HudsonP.1994)常见错误类型•硬體設備工作流程•沟通协调工作环境•组织管理不良事件人为因素防护机制伤害或意外危害情境不安全行为修改自Tripod-Deltamodel如何预防错误•问题不是不好的人，问题是我们的系统需要通过改善而变得更安全。•建立安全的系統——设计一个照护流程去确认病人能远离意外伤害——因此必须有系统地将安全建置於照护系統中•系统性的规划——让人很难去做错的事——让人很简单的去做对的事由错误中学习的工具病人安全事件的监测病人安全的核心概念•人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全•人为错误的背后潜藏许多系统性的失误•鼓励通报，才能从错误中学习•透过系统性思维与流程改善提升安全由错误中学习的工具病人安全风险管理监控照护工作调查易发事件支持临床团队访谈相关人员问题分析发生了什么它为什么会发生实施措施组织学习风险管理广泛分享与学习回顾事件支持患者及家属事件调查病人安全事件的监测我们怎样预防此类问题再次发生病人安全的风险管理工具1事故15事件300疏失15000警讯事件花费$被动ReactionRCA预防PreventionFMEA根本原因分析简介(RootCauseAnalysis；RCA)选择RCA的原因基本理念执行过程最终成果改善系统而非归咎责任全面性可靠的分析提出具体的行动计划，避免类似疏忽再度发生找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责最終成果是要产出可行的「行动计划」营造安全文化的过程之一根本原因分析的核心价值应该进行根本原因分析的事件警讯事件严重后果的异常事件风险评估为一级或二级的事件导因于系统因素(利用决策树判断)具特殊学习价值风险评估为三级或四级但发生频率高(整合型RCA)医疗机构常见之警讯事件院內感染呼吸器相关之死亡与伤害手术部位错误治疗延迟药物错误(配错药或给错药)高警示性药物事件严重后果之院內跌倒或坠落输血错误院內自杀事件点滴（papu）失常严重后果之病人约束事件严重程度死亡极重度重度中度轻度无伤害发生频率数周１１２３３４一年数次１１２３４４1～2年一次１２２３４４2～5年一次１２３４４４5年以上２３３４４４异常事件严重度评估SeverityAssessmentCode(SAC)Matrix注:修改來自澳洲南威尔斯省开发之SACNearmiss请以错误一但发生,可造成之最严重后果归类异常事件决策树可针对每一个牵涉的个人做以下的判断开始开始刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视该行为是否为蓄意是否故意要造成不好的结果是否有健康上的问题或药物滥用的情形是否存在已知的疾病？行为是否偏离已有的安全规范或标准作业程序安全作业规范或标准作业程序書是否正确、容易取得执行、且常规使用?是否有任何其他的人员在类似情境下犯同样行为在教育训练或督导上是否有任何缺失？送奖惩委员会、考虑停职、调职或转介职业健康评估考虑调整职务、转介职业健康评估或离职考虑加强训练、改善督导程度、或适当调整职务考虑送奖惩委员会、停职、适当调整职务或转介职业健康评估是否有证据显示采取了不被接受的危险行为是否有任何补救措施或可避免发生的状况？NoNoNoYesYesYesNoNoNoYesYesYesNoNoNoNoYesYesYesYes系统的问题RCA展开阶段产生解决方案进行屏障分析确认执行成效第四阶段设计及执行改善之行动计划人力资源系统、资讯管理系統环境管理系統、组织沟通系統无法控制因子第三阶段确认根本原因组织团队简单定义问题事件相关定义收集第一阶段事件调查与问题确认第二阶段找出近端原因事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其他因子WhyHowActionWhat根本原因分析第一阶段事件调查与问题确认第一阶段:进行RCA前的准备关于事件之调查必須回溯多远?必须找哪些部门或哪些人来协助?需要收集哪些资料?是否需要专家的协助?对于严重之异常事件或警讯事件相关流程之一线工作人员审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人成员约3-4位，最好不要超过10人成员建议:有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质。引导者:知道RCA如何运作的主要负责人领导者:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段：事件调查与问题确认组织小组定义问题资料蒐集第一阶段：事件调查与问题确认组织小组定义问题资料蒐集对于调查事件属迹近错失﹙Nearmiss﹚或轻微伤害之异常事件•可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等•该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧•经RCA训练者第一阶段：进行RCA前的准备组织小组定义问题定义收集情境简述•帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦•好的定义问题要呈现「做错什么事」及「造成的结果」，不是直接放在「为什么会发生」。简单定义问题A.清楚的聚焦(治标or治本)!B.做错了什么?C.造成的结果?第一阶段：事件调查与问题确认组织小组定义问题定义收集偏差的广度•有多少个物件或步骤流程发生偏差？•单一偏差的影响有多严重？趋势如何？试图解释偏差本身•哪个物件或特定流程发生偏差？•是什么样的偏差？What(什么)偏差发生时间•何时发生首次偏差象？•何时再次发生偏差现象？有无任何模式？•最近一次发生偏差是什么时候？观察到偏差点•哪里观察到偏差现象？•偏差现象发生在物件的哪个部位？•偏差现象发生在流程的哪个步骤？Where(何处)When(何时)Extent(程度)第一阶段：事件调查与问题确认组织小组定义问题资料蒐集事件相关资讯收集•资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。•事件相关资讯最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。方法流程实际作业规范人员记录设备地点异常事件报告、临床指引、临床路径、SOP、病历、轮班表、训练课程记录、医疗设备维护记录、品管记录考虑作法封闭现场、拍照存证、画平面图、描述人员设备相关位置，现场重现任何与该事件相关之设备，如分包机、点滴幫浦、监视仪器、麻醉机、呼吸器、……访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其他服务人员第一阶段:事件调查与问题确认资料蒐集来源发掘问题Brainstorming脑力激盪法Brainwriting画面脑力激盪法Changeanalysis差异分析Nominalgroup名目团体法第一阶段:事件调查与问题确认RCA工具地图工具让事实重现NarrativeChronology序事时间表TabularTimeline时间序列表或时间表Time/PersonGrids时间-人员列表Cause&EffectDiagrams因果图问题确认工具根本原因分析第二阶段〜找出近端原因〜第二阶段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施步骤四：事情始末以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。藉由画出时间线及流程图，确认事件发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施步骤五：操作程序列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。为确认操作程序:需评估（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样第二阶段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施近端原因可分为几类，如下：1.技术因素2.设备因素4.其他因素3.人为因素6.可控制环境因子5.不可控制外在因子第二阶段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施步骤七:再收集资料以佐证近端原因可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由资料中找出的指标，需具备：稳定性：资料可持续收集，不会中断。可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。第二阶段：找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐证原因介入措施步骤八：针对近端原因做即时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。RunChartsBrainstorming/NominalGroup脑力激盪/名目团41體法FishboneDiagrams问题树第二阶段:找出近端原因工具RCAtool5WhyTree鱼骨图推移图其他根本原因分析第三阶段确认根本原因列出与事件相关的系统因子从系统因子中找出根本原因确认根本原因间关系第三阶段:确认根本原因步骤九:列出与事件相关的组织系统及因子医疗不良事件其他因子事件相关的流程或活动组织领导&沟通设备因子可控制环境因子不可控制外在因子人力资源资讯管理环境管理不可控制因子组织领导&沟通系统及流程面之考量第三阶段:确认根本原因步骤十:从系统因子中筛选出根本原因系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生。根本原因近端原因否是系统因子(JCAHO,2003)根本原因分析第四阶段设计及执行改善之行动计划找出风险降低策略产生改善方案解决方案的设计原则简单化依据事实及所有可取得之实证基础纳入员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位考量可行性与