骨科患者围手术期感染的预防与控制

骨科患者围手术期感染的预防与控制感染是外科手术常见的并发症之一。骨科手术经常会应用到各种人工关节、内固定等植入性器材,而内植物又为细菌的定居提供了良好的基质，增加了感染概率；加之手术通常创伤大，出血多，关节置换患者平均年龄大等，感染率较一般手术高。骨科手术术后发生的感染，尤其是内植物附近的感染，通常迁延难愈，临床处理困难。不仅增加了患者的痛苦和经济负担,也给骨科病房、手术室的管理带来了挑战。然而在临床上，因诊断不及时而延误治疗的情况并不少见，这一方面是由于感染症状常被合并的组织损伤或抗生素的预防性应用所掩盖，另一方面也是由于目前院内感染常见的病原体本身毒力有限，临床表现不典型所致。近年来随着骨科手术量不断增多、内植物在体内停留时间的延长、患者生存期的增长致关节翻修手术越来越常见、抗生素滥用致耐药菌株不断增多、人口老龄化内科并存病越来越多等原因，骨科术后感染的发病率不断增高，在围手术期如何预防骨科术后感染的发生，应引起骨科病房、手术室等相关单位足够的重视。一、完善术前各项准备1.病房准备工作1.1术前全面检查，对症处理入院后系统查体，对患者一般情况进行全面了解，在此基础上有针对性的完善相应检查，例如是否有糖尿病、类风湿性关节炎、肺炎、泌尿系感染等，身体其他部位是否有感染灶，近期是否有上呼吸道感染，全身的营养状况如何，并进行针对性的处理，如糖尿病患者控制血糖、尿糖在正常范围内;电解质紊乱予补液纠正;呼吸道感染、肺心病患者,需病情稳定再行手术；年老体弱者,术前加强营养,床上练习深呼吸,做扩胸运动,减少肺部感染机会;有烟酒嗜好者,劝其戒除;妇女经期3d后行手术等等。1.2指导患者心理准备做好术前健康教育,消除患者焦虑恐惧心理,鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气,关心同情患者,使其不感孤独和寂寞。1.3手术区域的准备术前规范的皮肤准备是预防感染的重要措施,须重视术前备皮的清洁度，刮除体毛后应使用肥皂液清洗皮肤聚维酮碘消毒。骨科开放性损伤较多,常需急诊手术，但不能因为时间紧迫、患者疼痛剧烈,而降低术前皮肤清洁、消毒的要求。应严格按照骨科择期和急诊手术患者的皮肤准备流程备皮。使用石膏托、膝托等支具固定的患者,上石膏、膝托等支具前也应清洗、消毒皮肤。带入手术室的石膏托、膝托等支具要保持清洁。1.4术前规范使用抗生素如时间允许术前可对手术区皮肤做细菌培养，筛选有效的抗生素术前1h开始应用。如急诊或住院时间短，来不及做细菌培养，可选用广谱抗菌素。使手术时体内的抗生素达到有效血药浓度，可以有效的预防术中感染。若手术时间长，术中可持续静脉滴注抗生素维持切口局部抗生素血药浓度。另外开放性伤口术前常规采样进行细菌培养,以能区分是否术前已存在感染,并指导用药。2、术前手术室管理2.1规范人员岗前培训手术室使用的骨科植入性器材品种繁多,来自不同的医疗器械公司,更新换代较快,所以对参加手术配合的医护人员技术要求越来越高。应对拟进入手术室的护士及需要进入手术室配合手术的供货单位人员,上岗前均进行相关知识的培训,包括手术室工作流程及规章制度、洗手及无菌技术操作规则、术后器械清洗消毒处理原则等,培训结束后经考核合格方可进入手术室工作。要求每个供货单位相对固定1-2人,人员替换时应重新培训考核。2.2手术室术前准备手术室接到手术通知单后应及时了解植入性器材的种类、供货单位以及可能需要的特殊器械。对需要在手术室消毒的特殊器材要督促供货单位在规定时间内送到手术室,由器械护士负责接收,并与送货人员严格核对产品生产厂家、名称、规格、型号、有效期、数量等,核对无误后根据器械的性质分类打包并灭菌。包内放置化学指示卡和快速生物指示剂,包外注明器材名称、供货公司名称、手术医生、患者姓名、消毒日期,由器械护士签名,便于管理和使用。二、加强术中管理控制1.手术室环境的管理手术室应严格的消毒，如紫外线、过氧乙酸熏蒸、空气净化器等的使用等。对需要使用内植物的骨科手术,尤其是各类人工关节置换术,应安排专用层流洁净手术室。每周由医院感染监控员负责手术室空气培养。术前及手术过程中禁止不必要的人员走动,严格控制参观人数,以减少空浮细菌的移动。患有呼吸道感染者不得进入手术室。2.术中物品管理术中应用的物品最好是高压灭菌，如需要熏或浸泡也要严格地达到要求的浓度和时间，认真执行清点查对制度,打开无菌包者应仔细检查包布有无破损、潮湿,核查灭菌日期、失效日期及消毒者签名,同时检查包装是否合格、产品过期与否、进口产品有无中文标志,预真空高压灭菌的植入性器材必须经生物监测合格后方可使用。暂不使用的手术器械用无菌巾覆盖,植入性器材应在植入前打开,以免污染。器械植入前,供货单位随同手术人员、洗手护士和巡回护士共同核对器械名称、规格、型号、生产批号和有效期,三方共同确认无误后方可植入,并将植入性器材的规格、型号详细填写在护理记录单和器械登记本上,同时把器械消毒包内外指示带粘贴于护理记录单上,已植入器材的合格证、条形码分别粘贴于护理记录单背后和手术专用器材使用登记表,作为植入性器材使用效果随访的凭证或发生医疗纠纷时医院举证的法律依据。3.参与手术人员精细操作刷手、消毒、铺单、术中的无菌操作等均不可疏忽大意，因其是术中感染最主要的来源。对于骨科择期手术，术者手法的粗暴、止血不彻底、缝合时留有死腔等都可能是引发术后切口感染的原因。因此加强基本功的训练,严格操作规程,尽量缩短手术时间,是预防切口感染的重要环节。而对于开放性伤口，在上述要求之外，更重要的是在良好的麻醉下严格按无菌要求彻底清创。刷洗时用的手套、刷子、肥皂水和冲洗水均应灭菌。冲洗水除用等渗盐水外,还可用聚维酮碘配成低浓度冲洗液,对污染严重的创伤效果较盐水好。清创不彻底、止血不仔细、残留间隙及死腔、伤口的关闭及引流不当均可导致术后创面感染。开放性骨折需要进行固定操作时尽量应用外固定器械避免使用内植物。除上述原则外，手术切口应尽量避开原皮肤创面均能明显减少术后感染发生率。三、术后的管理与控制1、手术室术后处理植入性器材使用完毕,需清点所有手术器械、物品,包括厂家提供在手术中使用的器械,物品数目准确无误,以避免不良事件发生。严格骨科器械的清洗、消毒和灭菌,防止引起医源性感染。所有手术后器械均从污物通道运至器械清洗间,并按器械的不同性质进行分类清洗。对普通感染手术使用的器械按常规彻底清洁处理,特殊感染器械先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后彻底清洗,再经高压灭菌。术中取出的植入性器材,经清洁消毒后登记其名称、规格、型号和数量等,然后交由指定单位回收焚烧,严禁再次使用。2、加强患者术后管理2.1患者术后观察严密观察患者伤口敷料渗出量、色泽、气味。渗出量多时,及时换药;密切观察创面愈合情况、周围皮肤颜色、形态、体温、血象的变化,疑有感染时,及时做伤口分泌物培养,并给予相应的处理。2.2注重手卫生洗手是最直接、有效、经济的干预防范措施。查房按清洁、污染、感染患者顺序。医护人员检查患者、操作前后严格规范六步法洗手或快速手消毒剂使用,并向患者及家属做好勤洗手的宣教工作。接触伤口的内衣、床单,应按规范消毒液中浸泡30min后送洗。2.3规范换药流程严格无菌操作做好皮肤卫生护理,切口换药1～2次/d,严格无菌操作。换药顺序应严格按无菌切口、污染伤口、感染伤口的原则进行;穿隔离衣、戴手套、使用一次性换药碗,医疗废弃物及时装入黄色垃圾袋中;换药前在床单位上铺卫生垫,以防污染床单；伤口大、感染严重的患者要求2人换药,以防止病区环境及物品在运送过程中被污染。2.4抗炎和营养支持治疗加强抗炎,Ⅰ类手术切口术后通常应用抗生素2～3d，长时间应用抗生素可致细菌耐药。污染切口应根据创口分泌物或组织细菌培养结果调整抗生素治疗方案，为避免细菌耐药的发生应定期在细菌培养及药敏实验结果的指导下酌情调整抗生素治疗方案。增加患者的营养,给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食,增加抵抗力。3．加强病房管理3.1加强各室清洁消毒加强治疗室、换药室、病室清洁、消毒。以空气流通净化为主,熏蒸消毒为辅。治疗室、换药室每天用紫外线消毒30min,病房每周2%过氧乙酸8ml/m3消毒;用1000mg/L泡腾片液,每天擦拭病室床头柜、床、门把手、水龙头等。3.2加强各科间的监控定期检查制度的落实和执行情况,加强手术前皮肤准备、术中监控、术后病房和患者管理,监测病房空气培养等。及时掌握细菌感染的动态,及时提出问题,改进操作方法。外科手术实际上都会造成医源性创伤。微生物可通过吸附、黏附并定植于植入性器材表面而引起感染,所以骨科植入性手术较普通手术术后感染的危险性更高。尤其是开放性骨折,一旦发生感染可能使我们置换的人工假体、复位固定的骨折、修复的神经血管、保存下来的受伤肢体遭到重创。当前骨科手术通常面临开放性损伤多、伤口污染严重且又因治疗需要植入内、外固定材料,使术后感染的机会大大增加。在感染预防的管理的各个环节,应当强化每个环节质量管理,强调术前充分的皮肤清洁、消毒,严格检测骨科植入性器材、术中规范操作和创面保护、术后的患者和病房管理。病房与手术室相互监督,相互改进,不断强化各个环节质量管理,进而有效降低骨科术后感染发生率。