第十三章--抗微生物药

《药物学基础》（第3版）第十三章抗微生物药第十三章抗微生物药目录第一节抗菌药物、抗生素与化学治疗的基本概念第二节抗生素第三节合成抗菌药第四节抗结核病药第五节抗真菌药和抗病毒药第六节医院常用消毒防腐药第七节抗菌药的合理应用掌握β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、抗结核病药、甲硝唑的药物作用、临床应用、不良反应及注意事项熟悉磺胺类、甲氧苄啶的作用特点及联合应用的意义，常用消毒防腐药的应用了解常用抗真菌药、抗病毒药及呋喃类药作用特点及应用，抗菌药合理使用原则第十三章抗微生物药学习目标第一节抗菌药物、抗生素与化学治疗的基本概念第十三章抗微生物药2/17/2020学习内容机体、抗菌药、病原体的相互关系1抗微生物药的常用术语2§13-1概述2/17/2020一、机体、抗菌药、病原体的相互关系§13-1概述2/17/20201.抗生素：指某些微生物产生的具有抑制或杀灭其他微生物作用的物质如链霉菌属：产生链霉素、红霉素、四环素、灰黄霉素等2.抗菌谱抗菌药的抗菌作用范围分为窄谱和广谱抗菌药二、常用术语3.抗菌活性抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力§13-1概述2/17/20204.抑菌药如四环素类、大环内酯类杀菌药如青霉素类、头孢菌素类5.化疗指数CI↑药物治疗效果↑对机体的毒性↓临床价值↑6.抗菌后效应（PAE）如青霉素类、大环内酯类等二、常用术语§13-1概述2/17/20207.耐药性又称抗药性§13-1概述二、常用术语第二节抗生素第十三章抗微生物药2/17/2020学习内容β-内酰胺类1大环内酯类2氨基糖苷类4四环素类和氯霉素§13-2抗生素35其他类抗生素2/17/2020定义：指化学结构中具有β-内酰胺环基团的一类抗生素包括：1.青霉素类抗生素2.头孢菌素类抗生素3.非典型的β-内酰胺类抗生素一、β-内酰胺类§13-2抗生素2/17/2020青霉素G（苄青霉素）【理化性质】现配现用【抗菌作用】1.对G+球菌、G+杆菌有强大的杀菌作用2.对G-球菌高度敏感：如脑膜炎球菌3.对致病螺旋体、放线菌高度敏感4.对病毒、支原体、立克次体、真菌无效对G-杆菌作用弱§13-2抗生素窄谱一、β-内酰胺类2/17/2020【临床应用】1.G+球菌感染：如扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、败血症、大叶性肺炎、骨髓炎等2.G-球菌感染：如脑膜炎球菌引起的脑膜炎【耐药性】金葡菌产生青霉素酶（β-内酰胺酶）β-内酰胺环被打开，细菌产生耐药性§13-2抗生素流行性脑脊髓膜炎一、β-内酰胺类2/17/2020【临床应用】3.G+杆菌感染如破伤风、白喉、气性坏疽等4.螺旋体感染如梅毒、回归热5.放线菌感染§13-2抗生素气性坏疽一、β-内酰胺类2/17/2020【不良反应】1.过敏反应：最为常见，其中过敏性休克最严重防治措施：•详细询问药物过敏史•皮试•避免饥饿时注射青霉素、避免局部应用•做好抢救准备立即皮下或肌肉注射0.1%的肾上腺素0.5～1.0ml，并进行对症处理。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020【不良反应】2.赫氏反应：治疗螺旋体感染时，出现症状加重的现象，表现：全身不适、寒战、发热、心跳加快等。3.青霉素脑病：大剂量静脉滴注引起表现：肌肉痉挛、抽搐、昏迷等，偶致精神失常4.其他：肌注钾盐可致局部刺激等，静注钾盐过快可。致高钾血症等，青霉素与氨基苷类抗生素合用作用增强，但不能放在同一容器内给药。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020半合成青霉素1.耐酸青霉素类：青霉素Ⅴ(penicillinV)特点：耐酸，不耐酶，作用弱2.耐酸耐酶青霉素类：苯唑西林、氯唑西林特点：耐酶，耐酸，对耐药金葡菌有效3.广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林特点：广谱，耐酸，不耐酶，敏感菌引起的全身感染§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/20204.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类羧苄西林、替卡西林、呋苄西林、哌拉西林特点：不耐酸，不耐酶，广谱（G-杆菌、铜绿假单胞菌）5.抗革兰阴性菌青霉素类美西林、匹美西林特点：须注射给药、对G-杆菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。半合成青霉素§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020与青霉素类相比：1.作用机制相同2.对β-内酰胺酶稳定性高，不易产生耐药3.抗菌谱广、对厌氧菌有效，抗菌作用强4.过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应(5%~10%)§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020药物抗菌谱对-内酰胺酶稳定性肾毒性临床用途第一代头孢噻吩、头孢唑啉头孢氨苄、头孢拉定G+菌＞2.3代G-菌差部分稳定（耐药金葡菌产生）较大耐药金葡菌感染第二代呋头孢辛、头孢孟多头孢克洛G+菌＜1代G-菌＞1代厌氧菌有效稳定低G-菌感染第三代头孢噻肟、头孢他定头孢克肟、头孢哌酮G+菌＜1.2代G-菌＞1.2代厌氧菌、铜绿假单胞菌杆菌有效较高稳定基本无呼吸道、尿路感染G-菌为主混合感染第四代头孢吡肟、头孢匹罗G+菌作用增强G-菌＞3代厌氧菌、铜绿假单胞菌杆菌有效高稳定基本无替代第三代用于G-菌严重感染§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020【不良反应】1.过敏反应：较青霉素低，与青霉素有交叉过敏反应。2.肾损害：第一代大剂量使用可出现蛋白尿、血尿、尿素氮升高，甚至肾衰竭，与氨基糖苷类、多黏菌类、万古霉素合用时肾毒性增加。3.胃肠反应：口服可致恶心、呕吐、腹泻等。4.二重感染：以3、4代为甚。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020【药物相互作用】5.双硫仑样反应：又称醉酒样反应、双硫醒样反应。与乙醇合用时产生。故用本类药物期间或停药5天内应禁酒。乙醇乙醛乙酸CO2+H2O6.其他：可致低凝血酶原血症，与头孢孟多、头孢哌酮干扰维生素K的合成有关。头孢孟多、头孢哌酮与抗凝药、阿司匹林类药物合用时增加出血危险。§13-2抗生素×一、β-内酰胺类2/17/2020头霉素类代表药物：头孢美唑、头孢西丁与第二代头孢菌素相似，对G-杆菌作用强。主要用于腹腔、妇科及盆腔等需氧菌和厌氧菌的混合感染。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020碳青霉烯类代表药物：亚胺培南、美罗培南等特点：抗菌谱广，抗菌作用强，对G-菌、G+菌、厌氧菌及耐药菌等，均有很好的抗菌活性。亚胺培南+西司他丁→泰能是临床第一个使用的碳青霉烯类药物。氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢与第三代头孢菌素相似。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020单环β-内酰胺类氨曲南(aztreonam)作用强，与青霉素无交叉过敏反应，可用于青霉素过敏者，主要用于敏感菌的革兰阴性杆菌及铜绿假胞菌的感染。β-内酰胺酶抑制药克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等，本身没有或有很弱的抗菌活性，但与β-内酰胺类抗生素联合应用则可发挥抑酶增效的作用。如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林钠/三唑巴坦钠等。§13-2抗生素一、β-内酰胺类2/17/2020第一代：红霉素(erythromycin)麦迪霉素(medecamycin)吉他霉素(kitasamycin)交沙霉素(josamycin)乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)第二代：阿奇霉素(azithromycin)罗红霉素(roxithromycin)克拉霉素(clarithromycin)罗他霉素二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020【共同特点】抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比较）,为速效抑菌药作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白质合成耐药性：同类不完全交叉耐药,与β-内酰胺类无交叉耐药临床应用：呼吸道感染(替代)、软组织感染不良反应：毒性低二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020【临床应用】1.主要用于耐青霉素的轻中度金葡菌感染和对青霉素过敏者。2.治疗军团菌病、支原体肺炎、白喉带菌者及弯曲肠杆菌引起的败血症、肠炎等是首选药。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020【不良反应】1.局部刺激性：胃肠反应、血栓性静脉炎。2.肝损害：红霉素酯化物。表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸。处理：停药数日可恢复。3.耳毒性：大剂量使用，及时停药可消失。4.不宜使用0.9%氯化钠注射液溶解。5.过敏反应：偶见药热、皮疹、荨麻疹等。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)1.抗菌谱与红霉素相似。2.口服吸收好，t1/2较长。3.临床主要用于革兰阳性菌引起的呼吸道和软组织等感染以及衣原体感染，尤其是不能耐受红霉素的病人。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020罗红霉素(roxithromycin)1.抗菌谱与红霉素相似，对肺炎支原体、衣原体作用较强。2.空腹吸收较好。3.主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织及耳鼻咽喉部位的感染。胃肠反应轻。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020阿奇霉素（azithromycin）1.抗菌谱与红霉素相似，但作用较强。2.每日仅需给药一次。3.可用于敏感菌所致呼吸道、皮肤和软组织感染。4.不良反应轻，可见胃肠反应。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020克拉霉素（clarithromycin）1.抗菌谱与红霉素相似，但抗菌活性强于红霉素。2.口服吸收快而完全。3.主要用于呼吸道、泌尿道、皮肤软组织及消化道幽门螺杆菌的感染。4.不良反应主要有胃肠反应、皮肤瘙痒、头痛等，孕妇禁用。二、大环内酯类§13-2抗生素2/17/2020千手观音三、氨基糖苷类§13-2抗生素2/17/2020链霉素庆大霉素卡那霉素妥布霉素西索米星新霉素小诺米星大观霉素半人工合成氨基糖苷类阿米卡星奈替米星天然氨基糖苷类三、氨基糖苷类§13-2抗生素2/17/2020【抗菌特点】1.抗菌谱：主要抗G-杆菌。对某些G+菌也有良好的杀菌作用。2.作用机制：为静止期杀菌药。多环节抑制菌体蛋白质合成。3.耐药性：易产生耐药性，有部分或完全交叉耐药性。三、氨基糖苷类§13-2抗生素2/17/20201.耳毒性：前庭功能损害、耳蜗神经损害2.肾损害3.过敏反应4.神经肌肉接头的阻滞三、氨基糖苷类【不良反应】§13-2抗生素皮试2/17/2020临床应用：1.严重G-杆菌感染2.绿脓杆菌感染如心内膜炎3.原因未明的G-细菌混合感染4.口服用于肠道感染或术前准备不良反应：肾损害、耳毒性、过敏反应庆大霉素gentamicin三、氨基糖苷类【常用氨基糖苷类药物】§13-2抗生素2/17/2020【临床应用】1.鼠疫和兔热病的首选药链霉素streptomycin三、氨基糖苷类§13-2抗生素鼠疫暴发2/17/2020【临床应用】2.与青霉素合用感染性心内膜炎3.与四环素连用于布氏杆菌感染4.治疗结核病的一线药【不良反应】多而严重链霉素streptomycin三、氨基糖苷类§13-2抗生素急性心内膜炎2/17/2020阿米卡星：主要用于铜绿假单胞菌等阴性杆菌及葡萄球菌所致感染，对结核杆菌也有效。耳毒性大。妥布霉素：主要用于铜绿假单胞菌所致的心内膜炎、烧伤、败血症、骨髓炎等。肾毒性大。新霉素：耳、肾毒性大，因口服吸收少，口服用于肠道感染、肠道消毒及肝昏迷前期以降低血氨。大观霉素：仅限于对青霉素、四环素耐药或对青霉素过敏的淋病患者。不良反应轻。三、氨基糖苷类§13-2抗生素2/17/2020【常用药物】四环素土霉素金霉素地美环素多西环素（强力霉素）米诺环素美他环素【抗菌作用]】G＋菌、G－菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、放线菌、阿米巴原虫【临床应用】立克次体→斑疹伤寒、羌虫病支原体→肺炎四、四环素类与氯霉素§13-2抗生素2/17/2020【不良反应】1.局部刺激2.二重感染：表现鹅口疮：白色念珠菌感染，氟康唑、制霉菌素等治疗假膜性肠炎：金葡菌或厌氧难辨梭状芽胞杆菌所致万古霉素或甲硝唑治疗四、四环素类与氯霉素§13-2抗生素伪膜性肠炎鹅口疮2/17/2020【不良反应】3.对骨、牙生长的影响4.其它（肝肾损害、过敏反应）四、四环素类与氯霉素§13-2抗生素四环素牙2/17