重症患者的蛋白摄入：目标及意义

重症患者的蛋白摄入：目标及意义•一、正常人体能量代谢，蛋白需求及代谢特点•二、重症患者的能量及蛋白代谢•三、有关肠内与肠外营养•四、最新指南相关内容•五、目标及意义糖原三酯酰甘油蛋白质葡萄糖脂酸+甘油氨基酸乙酰CoATAC2H呼吸链H2OADP+PiATPCO2一、蛋白质的重要性•1、蛋白质是生物体的重要组成部分，维持组织细胞的生长、更新及修复。•2、参与多种重要的生理活动•（1）作为生物催化剂（酶）•（2）代谢调节作用•（3）免疫保护作用•（4）物质的转运和存储•（5）运动和支持作用•（6）参与细胞间的信息传递•3、氧化供能蛋白质的生理需要量•正常人每日最低分解约20g蛋白质，由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，故每日食物蛋白质的最低需要量为30g~50g。•为了长期保持总氮平衡，正常成人每日蛋白质的生理需要量应为80g。蛋白质的去路氨基酸代谢库食物蛋白质消化吸收组织蛋白质分解非必需氨基酸的合成合成蛋白质及多肽脱氨基作用脱羧基作用转变为其他含氮物质二、重症患者营养不良发生率高组织生长感染控制器官功能修复机体复原三不：不愿进食不能进食进食后不能消化分解代谢旺盛能量消耗多营养物质代谢障碍营养不耐受需要增多摄入减少代谢紊乱营养不良重症患者肠道功能•重症患者常由于胃肠功能紊乱，胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障减弱，细菌及毒素吸收，营养匮乏，免疫力低下，引发SIRS及MODS，胃肠功能衰竭时间越长，病情越为严重而难以控制。重症患者能量代谢•病程初期，危重患者的机体处于严重应激状态，垂体-肾上腺轴功能改变。•内环境及内分泌系统会发生相应的变化，这种变化会导致一些降解激素分泌的增加，如肾上腺素、甲状腺素、胰高血糖素等，从而使机体处于负氮平衡。负氮平衡反过来又会加重创伤及感染对机体的损害。重症患者能量代谢•创伤、烧伤、感染等危重病人均处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50%-150%。•营养障碍造成重症患者蛋白出现分解，免疫功能下降，感染不能有效控制，营养不良及感染形成恶性循环，最终导致患者发生MODS。•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg.d）。较多的营养给入并不能降低重症患者死亡率，反而会增加并发症的的发生率增加医疗成本。•在应激与代谢稳定状态后，能量供给量要适当地增加（30-35kcal/kg.d）。重症患者的蛋白质代谢特点•应激后三大营养素的代谢改变并不一致，早期蛋白质代谢活跃，分解产生氨基酸，作为底物使糖异生增强，这种代偿性的“自嗜代谢”可能是早期提供充分的蛋白质/氨基酸的基础。重症患者的蛋白质代谢特点•入住ICU的重症患者，10天内迅速出现蛋白质分解。•脓毒症患者病程第1天，蛋白质合成收到严重抑制而分解增强，出现肌肉消耗以及肌力降低。•严重脓毒症，10天时间，蛋白质丢失高达1.8~2.0kg（16%）。•创伤患者，8天左右时间，蛋白质丢失达到0.5kg。低蛋白血症的危害•低蛋白血症可导致胃肠道水肿，使肠道吸收功能受损，病人给予肠内营养后经常出现腹泻，营养不良常无明显改善。•而血清白蛋白急速下降，分解代谢增强，由此诱发胃肠道黏膜水肿加重和继发性淋巴管扩张，肠道的漏出导致肠壁水肿、蠕动减缓，细菌增殖，增加细菌移位发生风险。机体蛋白质状态的测定•机体没有作为能量存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。•（1）上臂中部周经（MAC）与上臂中部肌肉周经（AMC）•（2）肌酐身高指数•（3）血清白蛋白、转铁蛋白•（4）氮平衡实验三、肠内营养优点•及时肠内营养，稳定胃肠菌群，提高机体免疫力，缩短胃肠功能紊乱时间，利于胃肠功能恢复。•随着肠内营养的应用，人们发现肠内营养不仅可以为危重病人提供病人代谢的营养底物，改善门脉血流特别是肠道的血液灌注与氧供给；同时还可以通过增加肠蠕动，刺激消化液的分泌，促进肠道激素与免疫球蛋白释放，利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜通透性，从而在维持肠屏障功能起到重要作用。重症患者肠内营养与肠外营养的选择•只要患者肠道功能存在或者部分存在，均应优先、尽早考虑肠内营养（1）符合生理，有利于蛋白质合成（2）促进肠道功能恢复（3）维持肠道的屏障功能•肠内营养不可实施（或不能耐受）和肠内营养禁忌的重症病人才考虑应用肠外营养。•2011年西班牙的一项多中心随机双盲研究发现，对重症感染患者，肠外营养添加丙氨酰一谷氨酰胺能改善重症感染患者的临床结局。（1）改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成（2）维持肠道的完整性（3）支持免疫功能•脓毒症患者早期低剂量应用短肽类肠内营养液安全有效，可显著降低血清IL-6水平，有助于脓毒症的控制和患者康复。四、2016《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》推荐意见•早期评估患者入住ICU的营养风险（推荐NRS2002或NUTRIC评分），并计算能力及蛋白质需求量，以确定营养疗法的目标量。•重症患者入住ICU后24-48小时内启动肠内营养，并增加入住ICU第1周的目标量。•采取必要步骤以减少误吸风险并提高胃饲耐受性（使用促动力药、连续输注、抬高床头、适当调整胃肠道喂养量）•根据医疗机构具体情况制定肠内喂养方案，以促进肠内营养实施。•不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受EN的ICU患者。•对于高风险或重度营养不良的患者，当肠内营养不可行或不足够时，早期启动肠外营养。五、蛋白摄入推荐•健康成年人蛋白摄入的推荐剂量为[0.8g(kg/d)]。•不同于能量的补给策略,推荐ICU重症患者早期给予较高的蛋白质[1.5g(kg/d)],可能有助于减轻分解代谢程度。•但也有研究显示，重症患者处于高度应激状态，提供过高的能量共给尤其是氮源供给会增加患者的应激程度，导致器官功能障碍等。•曾细秋等研究结果显示，给予高氮量能量供应，对患者的肾功能恢复不利。特殊人群推荐蛋白摄入量•健康老年人的推荐剂量为[1.0-1.2g(kg/d)]。•急慢性疾病状态与存在营养不良的患者，蛋白质的摄入应为[1.2-1.5g(kg/d)]。•对于肥胖的ICU重症病人，蛋白质的摄入推荐量更高，应为[2.0-2.5g(kg/d)]。•烧伤病人的蛋白需求量为[3.0g(kg/d)]。目标•确定理想的蛋白质或能量的供给量，应基于对预后影响的相关指标。•最新指南推荐重症患者蛋白摄入提高至[1.2-1.5g(kg/d)]•在ICU严重创伤、烧伤、肥胖的重症患者蛋白需要量更高。•目标导向的蛋白质摄入能够改善患者的预后。意义•能量供给对重症患者预后影响关注较前降低，但蛋白供给的不足对患者预后的影响渐受关注。•有研究显示，充分的蛋白质补充与患者的28天生存率息息相关。•早期的充分补给更为重要，蛋白补充的目标为[1.2-1.5g(kg/d)]。不足之处•目前，在临床实践中，蛋白质代谢与补充的评估技术尚不能在床旁进行，一定程度上制约了重症患者个体化蛋白补给的进行。谢谢