22MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会

MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会北京友谊医院血液科王昭多重耐药菌（MDR）通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌不同菌种定义不完全一致非发酵菌：对以下≥3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类哪些细菌容易发生MDR？ATS/IDSA2005非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属产ESBLs菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA大肠28.0%奇异变形1.8%嗜血杆菌2.9%嗜麦芽4.2%鲍氏不动10.2%阴沟5.6%沙雷1.0%弗枸1.1%产气1.2%其它11.6%肺克14.1%铜绿18.3%74859株革兰阴性菌分布2007卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2007年度报告）2008卫生部全国细菌耐药监测铜绿17.0%肺克15.0%催化沙雷1.0%洋葱1.0%其它11.0%弗枸1.0%其他不动2.0%其他克雷伯2.0%产气1.0%阴沟6.0%鲍氏不动11.0%嗜麦芽4.0%嗜血杆菌1.0%奇异变形2.0%大肠25.0%109657株革兰阴性菌分布卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2008年度报告）2009卫生部全国细菌耐药监测嗜麦芽窄食单胞菌5.47%肺炎克雷白菌9.23%大肠杆菌16.14%绿脓杆菌27.12%鲍曼不动杆菌29.82%弗氏枸橼酸杆菌0.74%产酸克雷白杆菌1.06%阴沟肠杆菌7.56%产气肠杆菌1.55%琼氏不动杆菌1.31%133623株革兰阴性菌分布卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）2009铜绿假单胞菌(20272株)耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）2009鲍曼不动杆菌(16810株)耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）2006-2009年大肠埃希菌耐药率(%)85.553.976.05.366.264.455.255.453.96.352.70.558.363.260.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.02006-200720082009卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率(%)96.345.454.815.050.345.934.840.922.38.619.30.736.832.029.598.142.356.216.452.047.943.342.942.88.942.71.035.633.129.487.743.552.011.949.947.736.237.539.77.936.01.534.227.122.60.020.040.060.080.0100.02006-200720082009卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率(%)43.132.221.329.925.333.241.621.928.839.732.933.125.018.423.321.525.829.818.123.928.230.60.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.02006-200720082009卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率(%)48.813.450.023.451.159.745.856.815.558.638.154.668.158.955.326.157.845.750.260.549.60.010.020.030.040.050.060.070.080.02006-200720082009卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2008年友谊医院革兰阴性菌分布2448株革兰阴性菌分布嗜麦芽窄食单胞菌5.47%肺炎克雷白菌9.23%大肠杆菌16.14%绿脓杆菌27.12%鲍曼不动杆菌29.82%弗氏枸橼酸杆菌0.74%产酸克雷白杆菌1.06%阴沟肠杆菌7.56%产气肠杆菌1.55%琼氏不动杆菌1.31%2009年友谊医院革兰阴性菌分布绿脓杆菌31.51%鲍曼不动杆菌27.75%大肠杆菌14.11%肺炎克雷白菌11.21%弗氏枸橼酸杆菌0.93%产酸克雷白杆菌1.08%奇异变形杆菌0.61%产气肠杆菌1.69%嗜麦芽窄食单胞菌3.80%阴沟肠杆菌7.30%3424株革兰阴性菌分布2010年友谊医院革兰阴性菌分布3699株革兰阴性菌分布阴沟肠杆菌4.08%绿脓杆菌37.71%鲍曼不动杆菌32.39%产酸克雷白杆菌0.84%大肠杆菌12.35%肺炎克雷白菌9.87%产气肠杆菌1.05%嗜麦芽窄食单胞菌1.70%友谊医院铜绿假单胞菌耐药率0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%55.00%60.00%头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素亚胺培南左旋氧氟沙星头孢他啶氨曲南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦美洛培南丁胺卡拉霉素妥布霉素2008年2009年2010年友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素亚胺培南左旋氧氟沙星头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦美洛培南丁胺卡拉霉素米诺环素妥布霉素2006年2008年2009年2010年细菌耐药整体较为严重不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性的药物较少碳靑酶烯类：对肠杆菌科细菌仍保持良好活性；多粘菌素和头孢哌酮/舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌作用较好血液科抗感染治疗的理念粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义重锤猛击→降阶梯MDR革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药考虑病人既往感染的病原菌完善病原学检查，根据药敏结果降阶梯治疗根据PK/PD合理应用抗生素合理降阶梯碳青酶烯治疗无效时如何考虑？真菌感染？其他病原体感染？是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？碳青霉烯类抗生素暴露后肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加血液科非发酵菌高危患者存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感染的可能，选择适当的经验性治疗，如：急性白血病持续粒缺，呼衰气管插管近期中心静脉导管留置曾使用抗生素1BratislLekListy1996;97:647-651.2BMCInfectiousDiseases2010,10:228.碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素，结果发现[1]：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例对照研究发现[2]：1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.120.001亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌耐药率（%）卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况头孢哌酮/舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏感性可达60-100%头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用61%协同作用，39%相加作用碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌试验多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的抗菌活性分别为90.9%、90.9%和80%，其他抗生素的活性均不超过20%米诺环素-亚胺培南、米诺环素-头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素-阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦-阿米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用SungHetal.KoreanJLabMed.2007Apr;27(2):111-7协同用药针对鲍曼不动杆菌的MDR和PDR菌株碳青霉烯类抗生素联合头孢哌酮/舒巴坦的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗生素的组合KiratisinPetal.IntJAntimicrobAgents.2010Sep;36(3):243-6.Epub2010Jun11.头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂所用药物例数临床有效率A组舒普深＋美满霉素1968.4%B组亚胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨苄西林/舒巴坦2例；亚胺培南联合阿米卡星1例；头孢吡肟联合阿米卡星1例；左氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%病例分享患者，男，66岁，因“乏力2月，咳嗽、咳痰1月”入院。血常规：WBC1.57×109/LHb48g/LPLT46×109/L骨髓象：增生活跃，M:E=1.97:1，粒单系统恶性增生，原幼粒单占37%。急性髓系白血病-M4。免疫分型支持急性髓系白血病-M4染色体：46，XY【30】诊断：AML-M4药敏试验(鲍曼不动杆菌)——痰培养头孢哌酮/舒巴坦S氨苄西林R氨苄西林/舒巴坦S丁胺卡那S氨曲南R环丙沙星R头孢替坦R头孢曲松R头孢吡肟R亚胺培南R美罗培南R头孢呋辛R痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感两性霉素+舒普深，体温恢复正常3535.53636.53737.53838.53939.51471013161922252831343740434649525558体温两性霉素治疗时间（天）两性霉素舒普深7天美罗培南+万古霉素唑DA方案CAG方案鲍曼不动杆菌小结血液科MDR细菌感染呈上升趋势，耐碳青酶烯的G-杆菌逐渐增多当碳青酶烯±万古霉素治疗无效时，不仅要考虑到真菌感染，也需警惕非发酵菌感染的可能头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌敏感性高，对耐碳青酶烯的G-菌也保持了较好的抗菌活性对于存在非发酵菌高危因素患者，应早期使用头孢哌酮/舒巴坦治疗