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护理业务查房脊髓损伤患者的康复及护理康复医学科2012年3月21日主要内容一、概述二、病因病理三、分类四、评定五、主要功能障碍六、病史简介七、护理问题八、护理措施九、健康宣教定义：脊髓损伤（SCI）是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能改变，而导致相应的功能障碍。脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切。概述病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。原因：外伤性和非外伤性。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。分类1、脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。原发性指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。继发性是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。2、病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。分类3、按照伤情原因分析：1）开放性损伤多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。2）闭合性损伤多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。脊髓损伤程度评定完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或运动功能。（男性：龟头肛门反射，女性：阴蒂肛门反射。肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）（一）脊髓休克评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。（二）不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。③脊髓半截征综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。（三）感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。（四）运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5（颈椎）-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2（腰椎）-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌-（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌-（股四头肌）C7-伸肘肌-（肱三头肌）L4-踝背伸肌-（胫前肌）C8-中指屈指肌-（固有指屈肌）L5-长伸趾肌-（拇长伸肌）T1（胸椎）-小指外展肌（小指外展肌）S1（骶椎）-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动功能评分（五）ASIA残损指数A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。（六）脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5（颈椎）桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8（胸椎）同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1（腰椎）同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具脊髓损伤会引起那些功能障碍？我想会出现…..出现…..???主要功能障碍运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍性功能障碍并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。运动障碍肌力改变：表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失。如自主运动功能障碍、四肢瘫、截瘫。肌张力改变：表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低，影响运动功能。反射功能的改变：表现脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射。感觉障碍不完全性损伤损伤部位在前，表现为痛、温觉障碍损伤部位在后，表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧，表现为对侧浅感觉障碍、同侧触觉及深部感觉障碍。完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失括约肌功能障碍主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁和排便障碍。自主神经功能障碍表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热及心动过缓，直立性低血压等。并发症1、呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。并发症2、泌尿生殖道的感染和结石由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。并发症3、压疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。并发症4、大便功能障碍脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。并发症5、体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。并发症6、异位骨化：指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中，在脊髓损伤后发生率为16%～58%。发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。此症的好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症。肿胀1～2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，发病2周后常规放射诊断才有阳性结果。并发症7、深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。并发症8、自主神经反射紊乱胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。病例简介患者于2014年3月27日早晨不慎从高处坠落摔伤，伤及胸背部及头颅，当时即感头部疼痛、胸背部疼痛不适伴双下肢感觉运动消失，当时无意识丧失，无胸闷、心慌、气短等不适，家人急送来我院急诊科完善CT检查提示：蛛网膜下腔出血，双侧创伤性湿肺，胸椎骨折。以““胸椎骨折”收住我院脊柱外科。进一步行胸腰椎MRI、X线片检查。诊断为：胸椎骨折、脱位伴双下肢截瘫；胸椎7-11附件骨折；双侧肋骨多发骨折；双侧创伤性湿肺；头面部软组织损伤；左眼眶内侧壁骨折；颅脑损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血；于4月2日行“左侧胸腔闭式引流术”；于4月9日在全麻下行“胸椎骨折脱位后路切开复位椎管减压植骨融合内固定术”。术后给予抗炎、营养神经、等药物治疗2周，患者双下肢仍完全不能活动，小便需导尿管引流，大便不能控制，胸带辅助能坐于轮椅上。现家属为进一步康复治疗就诊我科，2014年4月15日，以“脊髓损伤后遗症”收住。下面请随我们一同为病人查体：一般情况患者骆世刚，男，44岁，汉族，入院原因：“高处坠落致双下肢截瘫、大小便功能障碍27天。”入院。查体:体温：36.4；脉搏：80次/分；呼吸：18次/分；血压：80/50mmHg，神志清，反应可，言语清，回答切题，认知功能无障碍。Brend评分：14分。专科查体患者球-肛门反射（-），肛周感觉消失，坐位平衡1级，无站立平衡。四肢肌张力：均为0级。肌力：双上肢肌力5级，双下肢肌力0级。感觉平面：双侧脐水平以下痛觉及轻触觉消失，深感觉消失。感觉评分：痛觉64/112分，轻触觉64/112分，运动评分50/100分。双侧膝踝反射消失，双踝阵挛（-），双侧巴氏征（-），ADL评分：15分，极严重功能障碍。护理问题1、自理能力的缺陷：与运动障碍有关2、排尿异常：与神经受损有关3、躯体移动障碍：与运动障碍有关4、便秘：与神经受损有关5、皮肤完整性受损（压疮）：与运动、感觉障碍有关6、潜在的并发症：与泌尿系感染有关7、潜在的深静脉血栓：与下肢功能障碍有关38、功能障碍性悲哀：与瘫痪有关9、知识的缺乏：与缺乏相关知识有关。预期目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。2、病人通过间歇导尿能控制排尿。3、病人能按时排出成形软便。4、病人保持皮肤完整，不发生压疮。5、病人不发生尿路感染。6、病人不发生下肢静脉血栓。7、消除患者的不良情绪，病人能正确认识已发生的改变，并做出理智的选择。8、病人能了解有关疾病的相关知识。护理措施1、自理能力的缺陷：与运动障碍有关护理措施：教会病人穿衣、进食、洗漱的方法和技巧。鼓励病人独立完成自理。当病人不能完成时则给予辅助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放在患者手边，听到铃响立即给予答复。在病人活动范围内，