特发性血小板减少性紫癜 第八版课件

特发性血小板减少性紫癜太和医院血液科万楚成一、定义特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)：是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP)患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液和细胞免疫介导的血小板破坏过多和生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴出血二、病因与发病机制（一）体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏50%~70%ITP患者可测出血小板自身抗体细胞毒T细胞直接破坏血小板用51铬或111铟标记ITP病人血小板寿命缩短，仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏脾脏在ITP发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体(2)巨噬细胞介导的血小板破坏(二)体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足自身抗体损伤巨核细胞，抑制巨核细胞释放血小板CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡病因和发病机制病因和发病机制ITP患者的血小板生成相对不足•自身抗体抑制巨核细胞生长并促进凋亡•自体111In-血小板研究显示：2/3的ITP患者血小板生成≤正常----网织血小板的绝对值也显示相似结果•75%的ITP患者TPO水平正常(TPO相对缺乏)•骨髓巨核细胞受损或功能异常病因和发病机制三、临床表现(一)起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭(二)出血症状ITP出血常轻而局限，易反复表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱外伤后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙龈出血女性月经过多严重时内脏出血特别是颅内出血（三）乏力（四）血栓形成倾向（五）其他：长期出血可合并贫血临床表现四、实验室和特殊检查1、血象：血小板数多次检查减少，血小板功能正常血小板体积增大，分布宽度增加。可见大型血小板出血时间延长红细胞正常或轻度减少白细胞数及分类正常2.骨髓象：巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍，不成熟巨核细胞增多，产板巨核细胞减少•急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主•慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少红系和粒系正常实验室和特殊检查实验室和特殊检查图注：红细胞系统及巨核细胞系统明显增生，但血小板形成型巨核细胞未见。血小板少见。实验室和特殊检查4.抗血小板抗体测定：血小板相关抗体（PAIg，多为IgG）阳性。可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。5.其他检查：血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)实验室和特殊检查五、诊断和鉴别诊断全国统一诊断标准：1.2次以上检查血小板数减少，血细胞形态无异常2.脾脏不增大3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍4.以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症六、鉴别诊断1.脾亢2.SLE3.HIV感染4.药物性血小板减少5.恶性血液病6.感染性血小板减少(登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少8.老年血小板减少，注意排除MDS七、分型与分期1、新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP2、持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP3、慢性ITP血小板减少持续超过12个月的ITP4、重症血小板10×109/L，就诊时有明显出血或常规治疗中出现新的出血症状，需要进行立即治疗5、难治性ITP：只满足下列所有三个条件的患者脾切除后无效或复发仍需要治疗以降低出现的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP八、治疗•成人ITP患者血小板≥30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访•若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应该积极治疗（一）一般治疗出血严重者应注意休息血小板20×109/L绝对卧床休息避免接触影响血小板的药物治疗（二）新诊断的ITP的一线治疗糖皮质激素治疗静脉输注大剂量免疫球蛋白治疗1、糖皮质激素药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；激素治疗有效率60-90%.治疗作用机制减少血小板抗体生成及抗原抗体反应抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏降低毛细血管通透性，改善出血症状刺激骨髓造血及血小板向外周血释放治疗2、静脉丙种球蛋白适应症：①ITP的急症处理：出血明显，危及生命患者需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等②不能耐受糖皮质激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等③脾切除前的准备④合并妊娠或分娩前剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%。一般用药后第2天即可见血小板数量上升治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应治疗（二）ITP的二线治疗①适应症正规激素治疗6个月无效激素治疗虽有一定疗效，但需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者使用糖皮质激素有禁忌者1、脾切除或脾栓塞治疗②脾切除治疗ITP有效率70%预测脾切除疗效因素血小板在脾脏破坏为主者对激素治疗有反应者对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者③脾切除禁忌症：年龄2岁妊娠期其他原因不能耐受手术近年手术方式多选择用脾动脉栓塞替代脾切除治疗2、药物治疗（1）抗CD20单克隆抗体（美罗华）：375mg/m2,每周一次，四周一个疗程。主要作用是清除体内B淋巴细胞，减少自身抗体的产生（2）血小板生成药物：用于激素治疗无效或难治性ITP促血小板生成素（rhTPO)：国产，1.5万单位/d，连用7~14天罗米司亭（romiplostin)、艾曲波帕(eltrombopag)：国外生产，国内未上市治疗（3）免疫抑制剂适应症：对激素及脾切除疗效不佳者对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A；霉酚酸酯治疗用法：长春新碱1mg/次，每周1次，4~6周1疗程环孢素A250~500mg/d硫唑嘌呤50~200mg/d霉酚酸酯500mg/d副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑治疗(三）急症处理适应症①血小板20×109/L②出血严重、广泛③疑有或已发生颅内出血④近期将实施手术或分娩治疗方法：①PLT悬液输注②IVIg：0.4/kg，4~5d/疗程，1月后可重复③大剂量甲泼尼龙：1.0/d,3-5d/疗程④血浆置换：3~5天内连续3次以上，每次置换3000ml血浆，清除血小板抗体治疗小结1、血小板免疫性疾病2、外周血中血小板减少3、骨髓中巨核细胞不减少，成熟障碍4、药物治疗：激素、免疫抑制剂5、脾切除、血浆置换也有较好疗效