脊髓损伤的护理查房

脊髓损伤的护理查房骨科概述•脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤，胸骨平面以下运动，感觉，自主功能的改变，同时合并膀胱，直肠等功能障碍。•颈脊髓损伤造成的四肢截瘫为四肢瘫•胸段以下脊髓损伤造成躯干和下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫解剖•一、脊髓的外部形态•脊髓位于椎管内，呈圆柱形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。脊髓的上端在平齐枕骨大孔处与延髓相连，下端平齐第一腰椎下缘，长约40-45cm。脊髓的末端变细，称为脊髓圆柱。自脊髓圆柱向下延为细长的终丝，它已是无神经组织的细丛，在第二骶椎水平为硬脊膜包裹，向下止于尾骨的背面。•脊髓的全长粗细不等，有两个膨大部，自颈髓第四节到胸髓第一节称颈膨大；自腰髓第二至骶髓第三节称腰膨大。•脊髓的表面有前后两条正中纵沟分为对称的两半。前面的前正中裂较深，后面的后正中沟较浅。此外还有两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟。前根自前外侧沟走出，由运动神经纤维组成；后根经后外侧沟进入脊髓，由脊神节感觉神经元的中枢突所组成。每条后根在与前根会合前，有膨大的脊神经节。腰、骶、尾部的前后根在通过相应的椎间孔之前，围绕终丝在椎管内向下行走一段较长距离，它们共同形成马尾。在成人（男性）一般第一腰椎以下已无脊髓，只有马尾。二.脊髓的内部结构•脊髓的横切面，显有位于中央部的灰质和位于周围部的白质；脊髓的颈部，灰质和白质都很发达。•灰质，呈蝴蝶形或“H”状，其中心有中央管，中央管前后的横条灰质称灰连合，将左右两半灰质联在一起。灰质的每一半由前角和后角组成。前角内含有大型运动细胞，其轴突贯穿白质，经前外侧沟走出脊髓，组成前根。•颈部脊髓的前角特别发达，这里的前角细胞发出纤维支配上肢肌肉。后角内的感觉细胞，有痛觉和温度觉的第二级神经元细胞，并在后角底部有小脑本体感觉径路的第二级神经元细胞体（背核）。灰质周缘部和其联合细胞以其附近含有纤维的白质构成所谓的脊髓的固有基束，贯穿于脊髓的各节段，并在相当程度上保证完成各种复杂的脊髓反射性活动。•脊髓的白质主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成，分为前索、侧索和后索三部分。三、脊髓的功能•反射：节内反射、节间反射，浅反射、深反射。四、脊髓损伤的病因和病理•重物冲击腰背部、后仰跌倒背部撞击于凸起的石块上或腰背部的挤压伤等直接暴力可造成与外力作用部位一致的脊髓损伤，临床中较少见;高处落下、头部的打击和脊柱的过伸、过屈或扭转，造成椎体的骨折、脱位或脊髓的血液循环障碍均可引起脊髓的间接损伤。•儿童期引起脊髓损伤的最常见的原因是坠落伤(56%)，其次是车祸伤(23%)。在成人，常见得损伤部位是胸腰椎移行段，其次是颈椎;而在儿童，最常见的脊髓损伤水平是颈髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保护支撑，受伤的机会较少。•脊髓损伤的病理改变可分为：•1、脊髓震荡：又称脊髓休克，伤后立即发生的短暂性脊髓功能丧失，无肉眼可见的损伤。•2、脊髓挫裂伤：脊髓呈部分或完全断裂，有碎烂、出血、水肿和液化坏死，脑脊液呈血性。血管的刺激痉挛可使上下数个脊髓节段的血供障碍，以至于损伤平面更广泛。后期，损伤局部可有脊髓液化坏死形成的大小不等空泡，周围胶质斑痕和纤维组织增生，蛛网膜粘连增厚、形成囊肿。•3、脊髓受压：突入椎管内的骨折片、脱位的椎骨、撕裂的韧带及脊髓外的血肿等均可压迫脊髓，产生神经功能障碍。•4、脊髓缺血和中央出血性坏死：脊髓的微血管的破裂，血管的痉挛或血栓形成均可导致脊髓的缺血性损害，产生液化坏死，静脉的回流受阻还可导致脊髓水肿。近来的研究显示，脊髓损伤时，儿茶酚胺类神经递质的过度释放易导致脊髓血管的痉挛梗塞，出现中央出血性坏死。•临床特征•脊髓损伤的主要临床特征是运动障碍、感觉障碍、痉挛、排便功能障碍及呼吸功能障碍。不完全性的脊髓损伤可因受伤部位、损伤的原因和损伤程度的不同，表现出不同的体征。五、基本资料•患者朱明业29床男性49岁工人高中•诊断:腰1椎体爆裂骨折脊髓损伤•既往史:既往体健•过敏史:无•个人史:有25年吸烟史，每天约半包，不饮酒。六、病史•主诉，外伤致腰背部疼痛，活动受限6小时经急诊拍片检查后收住，推入病房。无昏迷无恶心呕吐，无四肢活动障碍，门诊拟“腰椎骨折”收治入院，起病以来患者神志情，精神差，已饮食，大小便正常。体重无明显下降。•入院查体：T:37℃P:90次/分R:20次/分BP:125/90mmHG神志清楚，应答切题，脊柱生理曲度变化，前屈背伸活动疼痛，胸腰段压痛阳性，叩击痛阳性，椎旁压痛及叩痛阳性。自耻骨联合至膝感觉疼痛过敏，膝下感觉消失，双下肢肌力0级，会阴区感觉无，肛门括约肌反射消失。•入院后予骨科常规1级护理，暂禁食，完善相关检查，急行术前准备，利多卡因皮试阴性，于17；00接入手术室，在全麻下行腰椎爆裂骨折切开复位内固定术，手术顺利，于1月3日03：20术毕回房，麻醉清醒，受压皮肤完好，术后携负压引流管一根，于1月10日拔管，于1月16日患者腰部伤口有大量红色渗出物，急行术前准备，在局麻下行腰椎病灶清除术，于13：20术毕回房，携负压引流管2根，均引出血性液体，于1月19日拔出左侧引流管，1月20日拔除右侧引流管，患者于1月22日出现高热，寒战，体温39度，给予解热，镇痛药物后效果欠佳，于1月25日请ICU主任会诊后于19：30转出，2月11日10：15病情平稳，转回我科，今日住院66日。患者为金黄色葡萄球菌感染患者，入院时血常规，血凝，心电图，B超检查均正常七、辅助检查•X片提示：腰椎骨折。八、护理问题与诊断•P1焦虑恐惧•P2知识缺乏•P3气体交换受损•P4体温过高或过低•P5皮肤完整性受损•P6感染P1焦虑恐惧护理目标:患者焦虑减轻护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做检查时，由亲属陪同。效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻P2:知识缺乏与患者及家属文化程度低知识来源受限护理目标:患者及家属能复述疾病的注意事项积极配合治疗护理措施：1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。4、嘱患者术后勿抓挠伤口，保持伤口敷料清洁干燥。效果评价:患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动配合治疗P3:气体交换受损与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关护理目标:患者无气体交换受损护理措施：保证有效的气体交换，防止呼吸骤停1：加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的48小时内因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。2：吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间，改善机体的乏氧状态。3：减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。4：加强呼吸道护理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。效果评价：患者无气体交换受损P4：体温过高或过低与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关护理目标：维持正常体温护理措施：脊髓损伤者对环境温度的变化，丧失调节和适应能力，常产生高热或低温，可达40°C或35°C一下。1：降低体温：对高热病人，使用物理方法降温，如乙醇或温水擦浴、冰袋、冰水灌肠等；同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。2：保暖：对低温病人，采用物理升温的措施，注意保暖并避免烫伤。效果评价:患者提问正常P5:皮肤完整性受损：与感觉及活动障碍有关护理目标：患者皮肤完好护理措施：加强皮肤护理，保持皮肤完整性。1：轴线翻身：间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，故在损伤早期应每2~3小时翻身一次，分别采用仰卧和左、右侧卧位。侧卧时，两腿之间应垫软枕。每2小时检查皮肤一次。2：保持病床清洁干燥和舒适：有条件的可使用特殊翻身床、小垫床、明胶床垫、电脑分区域充气床垫、波纹气垫等。注意保护骨突部位，使用气垫或棉圈等使骨突部位悬空，定时对受压的骨突部位进行按摩。保持个人清洁卫生和床单平整干燥。3：避免营养不良：保证足够的营养素摄入，提高机体抵抗力。效果评价：患者皮肤完好P6:感染与伤口有关•护理目标:患者住院期间未发生感染•护理措施:•1、定时测量患者体温。•2、遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染。•3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背，加强个人卫生。•4、嘱患者勿抓挠或沾湿伤口，保持敷料清洁在位，必要时及时更换，预防伤口感染。•5、加强营养，进食高蛋白、低脂等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力。•6、减少探视，病房每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜，减少感染机会。•效果评价：继续观察九、康复护理•对截瘫患者的护理是否合适，往往影响到整个康复计划的效果。护理工作的完成，有赖于医务人员和病人家属长期不懈的努力。必须教会病人和家属一些简单易行的护理方法。•在患者住院期间，护理人员应辅助康复师进行康复训练，主要是对患者进行督促及家属或护理人员给予相应的指导，如维持关节活动度训练；防止痉挛，指导合理的姿势体位；肌力训练，可用中频电刺激改善患者四肢肌力；平衡训练及日常生活功能训练等。1、维持关节活动度训练•脊髓损伤患者由于身体原因需长期进行关节活动度训练，有时需要家属或护士为其进行活动训练，应做好对他们的指导，防止训练不当引起损伤。2、防止痉挛•合理摆放姿势体位。尽量将肢体置于舒适•不受压，方便活动的功能位，避免长期固定姿势，定时翻身鼓励患者主动活动；•对痉挛的躯干进行牵拉，以缓解痉挛；•每日斜床站立不仅可改善低血压状态，而且能有效抑制下肢及躯干的痉挛3、肌力训练•指导患者经常进行肌力增强训练，以弥补训练时间短的不足，如徒手抗阻运动和哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背肌肉，利用仰卧起坐和俯卧撑锻炼腹肌和腰背肌等。4、平衡训练。•应实施做好患者的平衡训练指导，并给予督促和协助，包括长坐位和端坐位平衡。由简单到复杂、静态到动态循序渐进：自我支撑坐位训练、单侧上肢抬起坐位训练、双侧上肢抬起坐位训练。出院指导1：病人出院后须继续康复锻炼，病预防合并症的发生。2：知道病人练习床上坐起，使用轮椅、助行器等上下床和行走方法。3：指导病人及家属应用清洁导尿技术进行间歇导尿，预防长期流质导尿而引起泌尿道感染。4：告知病人需定期返院检查，进行理疗有助刺激肌和机能恢复。5：规律饮食：养成一日三餐的饮食习惯忌暴饮暴食、吃零食，并注意晚饭应少吃，睡前不宜加餐。注意增加蛋白质的摄入量，适当多选用脱脂牛奶或者酸奶、鸡蛋清、鱼类、虾类等高蛋白低脂肪的食物，需控制脂肪和胆固醇、糖类、碳水化合物的摄入，尽量减少动物内脏、鸡皮、肥肉、巧克力、精致糖类等得摄入。谢谢！