搜索
第五章流行病学是研究疾病、健康状态和事件在人群中的分布、影响和决定因素，用以预防和控制疾病，促进健康的学科。流行病学的任务：第一阶段“揭示现象”“健康信息收集”第二阶段“找出原因、影响或决定因素”“健康风险评估”第三阶段“提供措施”“健康指导和健康危险因素干预”患病率发病率病死率生存率（存活率）死亡率病（死）种某病（新旧病）某病（新发病）某病（一种）某病（一种）所有原因死亡人数时间特定时间一定时期（一般以年为时间单位）一定时期以是1、3、5、10年单位时间（常以年为时间单位）指标静态动态例还是率是一种比例，不是一种真正的率是一种真正的率并非真正的率，只是一个比值分母暴露人口也称危险人口用途反映（传染病及死亡率极低或不致死的疾病）的风险慢性病流行状况评价不同医院的医疗水平病程长短的急性病长准确性受多因素影响(漏报、制度、诊断)RR:相对危险度（RR）无单位，比值范围在0至∞之间。RR=1表明暴露与疾病无联系；RR＜1表明存在负联系（提示暴露是保护因子）RR＞1表明两者存在正联系（提示暴露是危险因子）比值越大，联系越强。研究对象研究重要是非接触的非暴露组Io1010510105接触的暴露组Ie现况调查（考）队列研究（了解）病例对照研究实验性研究诊断试验评价研究人群某一人群特定的人群（是否暴露于某因素或按不同暴露水平）患病与无病对照方法普查或抽样调查1前瞻性（未来）2历史性（过去）3双向性（历史到未来）患病（暴露）与无病（非暴露）对照临床试验社区试验（生活方式干预试验）生物统计学方法临床判断法ROC曲线法时间短现在到过去研究收集当时疾病、健康和其他有关资料目的（1）描述疾病或健康状况的分布（如社区患病率）（2）发现病因线索（如社区冠心病病因）（3）适用于疾病的二级预防（如麻风病筛选和普查）（4）评价疾病的防治效果（5）疾病监测（如特定人群长期监测）（6）其他（如卫生水平、服务等）检验因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小优缺点缺点（局限性）优点1.可信度较高。2.具有可比性。3.不可缺少的基础性工作之一。1.无回忆偏倚2.可计算发病率3.比较确实可靠4.样本量大，结果稳定1量小易获，省时省力结果快2一种病多种病因研究3病因复杂、长、发病低研究4对治疗效果、副作用评价缺点1.难以确定先因后果的时相关系。2.故不能获得发病率资料，3.研究结果发生偏倚，低估该研究群体的患病水平1.费时费力2.工作重，要求高，难度大3.不易收集到完整可靠的资料，故不适用于罕见病的研究。1回忆偏倚2对照又较困难3可靠性不如队列研究★4不能计算相对危险度(RR)只能比值比(OR)特点1由前向后疾病发生前研究（前瞻性研究）2.观察性对比研究3.研究对象（暴露与否）4.因到果的研究5.研究发病率与死亡差异1疾病发生后研究2病例组与对照组3回顾调查或信息收集4由果到因的推理5暴露与疾病的联系普查：全面调查（优点是不存在抽样误差，但是不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病。）典型调查现况调查非随机抽样抽样调查偶遇抽样等随机抽样A型性格——冠心病★临床试验：评价新药、新疗法疗效、正式应用之前社区试验：对某种预防措施或方法进行考核或评价（未得病的研究）★如果某种疾病的危险因子分布广泛，不易确定高危人群时，也需要采用社区试验。诊断试验：对疾病进行诊断的试验方法诊断试验包含：各种实验室检查、病史体检所获得的临床资料、x线、超声诊断等各种公认的诊断标准，并且利用这些资料和技术标准对疾病和健康状况得出确切的结论客观指标：主要是仪器测（体温计、X线等）诊断试验的指标主观指标：主诉（疼痛、乏力）半客观指标：主观感知判断（疼痛部位情况）诊断试验：应该确定一个诊断标准(诊断界值)在选择诊断标准时一般要遵循以下原则：（考）①对于一些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，而漏掉一个可能的病例则其后果严重，此时应尽可能保证所有的患者都被诊断出来，即选择敏感度较高的指标；②对于治疗效果不理想的疾病，且确诊及治疗费用又较昂贵时，或者误诊一个非患者为患者时后果严重，造成严重的精神负担，则可选择特异度较高的诊断标准；③当假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分界线处。诊断试验评价指标：（1）真实性（2）可靠性（3）收益（1）真实性灵敏度也称真阳性率，即实际有病且按该诊断试验被正确地判为有病的概率。灵敏度只与病例组有关，理想的试验灵敏度应为100％。有病特异度也称真阴性率，即实际无病按该诊断试验被正确地判为无病的概率。特异度只与非病例组有关，理想的试验特异度为100％。无病假阴性率也称漏诊率或第二类错误(β)，即实际有病但根据该诊断试验被定为非病者的概率。灵敏度越高，漏诊越少，理想的试验假阴性率应为0。有病诊无病假阳性率也称误诊率或第一类错误(α)，即实际无病但根据该诊断试验被定为有病的概率。特异度越高，误诊越少，理想的试验假阳性率应为0。无病诊有病正确诊断指数系指灵敏度和特异度之和减去正确诊断指数可用于两个诊断方法的比较，理想的正确诊断指数为100％。100%（2）可靠性：指相同条件下同一试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。可靠性高，说明试验结果受随机误差的影响不大。变异系数当某试验是做定量测定时，可用变异系数来表示可靠性。即所测平均数的标准差与测定的均数之比；比值越小，可靠性越好。（定量，越小越好）符合率当某试验做定性测定时，同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断试验人数的比率。（阳性、阴性）诊断试验的一致性分析若要衡量临床医生的诊断水平如何，他们之间对同一人群的诊断结果是否存在差异，可采用Kappa分析。Kappa分析所得值，是评价不同地点或不同操作者对同一试验结果一致性的指标，该值考虑了机遇因素对一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。（Kappa分析衡量临床医生的诊断水平）（3）收益：诊断试验的收益评价可通过计算预测值这个更为客观的指标来完成。它是反映诊断试验结果与实际符合的概率，包括阳性预测值和阴性预测值。1)阳性预测值（考）是指试验阳性结果中真正患病的比例。患病率相同时，特异度越高，阳性预测值越好，临床医生越有理由判断阳性结果为患者。（阳性真患病）2)阴性预测值（考）是指试验阴性结果中，真正未患病的比例。患病率相同时，诊断试验的灵敏度越高，则阴性预测值越好，临床医生更有把握判断阴性结果为非患者。（阴性未患病）3．诊断试验的评价标准（了解不要死记）(1)同金标准诊断方法进行同步盲法比较：(2)研究对象的代表性：(3)要有足够的样本量；(4)诊断界值的确定要合理；(5)不仅评价真实性，也评价可靠性；(6)试验的方法和步骤要具体，有可操作性。优点缺点试验中只要增高降低降低增高联合试验（2个或以上的实验）包括：平行(并联)实验一阳为阳灵敏度漏诊率特异度误诊率系列(串联)实验一阴为阴，全阳才能为阳特异度误诊率灵敏度漏诊率筛检试验通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同那些可能无病的人区分开来。注意：（1）筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊。（2）筛检是第一步，诊断是第二步，治疗是第三步。筛检的疾病应是当地当前对公众危害大的疾病或缺陷，如发病率或死亡率高，易致伤残的疾病。筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效，且乐于被群众所接受。要考虑筛检、诊断和治疗整个过程的成本与效益问题。筛检的主要用途(1)筛检最初用于早期发现那些处于临床前期或临床初期的可疑患者，以进行早诊断和早治疗，提高治愈率或延缓疾病的发展，改善预后。如检查空腹血糖筛检糖尿病，对空腹血糖升高者进一步确诊检查，达到早诊断、早治疗糖尿病的目的。(2)近年来，筛检试验越来越多地应用于发现某些疾病的高危个体，以预防疾病的发生。如筛检高血压以预防脑卒中，筛检高胆固醇血症以预防冠心病等。(3)开展流行病学监测，了解疾病的患病率及其趋势，为公共卫生决策提供科学依据。(4)了解疾病的自然史。筛检试验的真实性评价指标是灵敏度和特异度4.筛检试验的类型和方法（1）筛检的类型按筛检对象的范围分类，可分为群体筛检和选择性筛检。群体筛检选择性筛检指当疾病的患病率较高时，需要开展普遍筛检，筛检的对象可以是一定范围的整个人群。是将工作重点集中在高危险人群组，如在40岁以上的超重肥胖人群中筛检糖尿病。（特定人群）（2）筛检的方法单向筛检即用一种筛检试验检查某一种疾病。如阴道细胞学涂片查宫颈癌。多项筛检多种筛检方法联合使用。例如同时进行胸透、查血沉、痰中结核菌检查发现可疑肺结核，然后再进一步检查作明确诊断。筛查有无疾病1筛2诊3治5.筛检的应用原则（1）合适的疾病筛检的疾病应是当地当前对公众危害大的疾病或缺陷，如发病率或死亡率高，易致伤残的疾病。1)筛检的疾病应具有可识别的潜伏期或早期症状期。2)对疾病的自然史，包括从潜伏期发展到临床期、疾病结局的过程应有足够的了解。3)对被筛检和诊断出来的病例应有有效而易被群众接受的治疗方法。（2）合适的筛查试验筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效，且乐于被群众所接受。（3）合适的筛检计划1）筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效，且乐于被群众所接受。2）要考虑筛检、诊断和治疗整个过程的成本与效益问题。以上原则要根据具体情况来考虑，但有时很难满足上述各项要求。从以上原则考虑，建议目前筛检慢性病，主要考虑高血压、糖尿病、超重和肥胖、慢性阻塞性肺疾病，以及宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、肝癌、鼻烟癌等筛检方法比较成熟，早期发现治疗效果较好的肿瘤。一、基本概念（二）医学统计学的主要内容1.统计设计统计设计包括调查设计和实验设计。调查设计主要有抽样方法、调查技术、质量控制技术等；实验设计主要有各种实验设计模型、分组方法、样本量估计等。由于统计设计关系到资源分配的可行性、数据收集的正确性和结论的科学性，一旦出现设计上的失误或缺陷，有可能导致整个研究的失败。因此，统计设计是保证统计描述和推断正确的基础。2.统计描述对原始数据进行归纳整理，用相应的统计指标，如率、均数等，表示出研究对象最鲜明的数量特征，必要时选择统计表或统计图。3.统计推断在统计描述的基础上，对统计指标的差别和关联性进行分析和推断。（三）医学统计资料的类型1.计量资料亦称数值变量，为定量测量的结果，通常用专用仪器测量，并有计量单位，如身高(cm)、体重(kg)等。2.计数资料计数资料是定性观察的结果。有二分类和多分类两种情况。3.等级资料介于定量测量和定性观察之间的半定性观察结果，通常有两个以上等级，如阴性、阳性、强阳性，治愈、好转、有效、无效等。等级资料虽然也是多分类资料，但各个类别间还存在大小或程度上的差别。（四）医学统计工作的基本步骤1.研究设计分为调查设计和实验设计两大类。调查设计(不加干预)主要是了解客观实际情况的现场工作。(考)实验设计(加干预)根据研究对象不同分为动物实验和临床试验(或现场试验)。（考）无论是调查设计，还是实验设计均包括专业设计和统计学设计两个方面。（四）医学统计工作的基本步骤2.收集资料（了解）（1）来源①经常性资料。一般指医疗卫生工作中的原始记录。如医疗卫生工作记录和报告单(卡)、医院各科门诊病历、住院病例、健康检查记录等；②一时性资料。根据专题调查或实验研究的需要而临时设计的调查表或调查问卷，如临床试验的病例报告单、动物实验的数据记录等。（2）要求①资料必须完整、正确和及时；②要有足够的数量；③注意资料的代表性和可比性。3.整理资料(1)原始数据的检查与核对检查核对原始数据有无错漏，以及数据间的相互关系是否合乎逻辑，并予以必要的补充、修正与合理的剔除。①统计数据的常规检查。如检查原始记录的数据有无错误和遗漏；调查项目是否按要求或填表说明填写；统计表格的行栏合计应与总计相符。②数据的取值范围检错。可利用频数分布表检查是否有异常值的出现。③数据间的逻辑关系检错。逻辑检查是为了查明资料项目之间是否有矛盾，例如，乙型肝炎病史与乙型肝炎血清标志物检查结果是否矛盾。3.整理资料（