急性胰腺炎的诊断和治疗

急性胰腺炎的诊断和治疗急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%～10%。临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。急性胰腺炎（AP）定义：急性胰腺炎临床分期：轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE·Ⅱ评分8，或CT分级为A、B、C级。重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE·Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E级。Ranson评分入院时Age55yearsWBC＞16000/rmm3血糖11.1mmol/LLDH＞350U/LAST＞250U/L入院48hBUN增加＞1.8mmol/LHCT下降＞10﹪PaO2＜60mmHg血钙＜2mmol/L碱缺失＞4mmol/L体液丢失或隔离＞6L凡符合表中标准的，每项记1分。体液隔离或者丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流液量）；死亡率0-2分1%,3-4分15%,5-6分60%,6分，100%。急性胰腺炎在CT上可分为五级。A级：胰腺边界清晰，胰周脂肪间隙存在，血尿淀粉酶均轻度升高；B级：胰腺头、体、尾部局限性肿大或胰腺体积弥漫性肿大（包括胰腺轮廓不规则，胰腺实质密度不均匀，胰内小灶性局限性积液和胰管扩张），胰腺周围脂肪间隙形态正常，血尿淀粉酶中度升高，；C级：胰腺实质形态及密度异常伴有胰腺周围脂肪炎性改变，无明显积液征象，血尿淀粉酶均明显升高，尿淀粉酶更显著；D级：胰腺周围多个间隙之一积液，血尿淀粉酶趋向下降；E级：胰腺周围多个间隙中2个或2个以上间隙积液，或胰腺实质内、胰腺周围脂肪间隙内气体影出现，胰腺实质或胰周脓肿形成，血尿淀粉酶下降明显。病因常见病因少见病因胆石症胰腺分裂酒精壶腹周围癌及胰腺癌特发性壶腹周围炎高脂血症血管炎高钙血症罕见病因Oddi括约肌功能紊乱感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒等)药物和毒物自身免疫性ERCP、外伤及手术后α1－抗胰蛋白酶缺乏症诊断RecommendationgradeB（推荐等级B）至少80%的病人应当明确胰腺炎的病因，那些不能分类的自发性病例不应该超过20%。RecommendationgradeC（推荐等级C）应当在病人入院48小时内做出正确的胰腺炎诊断。AP临床表现：腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。黄疸者多见于胆源性胰腺炎。体征上，轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。AP可伴有的全身并发症：◆心动过速和低血压或休克；◆肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭（有研究表明胸腔积液的出现与AP严重度密切相关并提示预后不良）；◆少尿和急性肾功能衰竭；◆耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现；◆横结肠坏死是重症急性胰腺炎的致命性并发症。实验室检查1．血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。RecommendationgradeA尽管胰淀粉酶在胰腺炎的诊断中有较高的价值，然而胰脂肪酶在诊断中的价值更高。2．血清标志物：发病72h后C反应蛋白(CRP)150mg／L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。RecommendationgradeB预测预后结果或并发症的有效指标是临床严重性的印象、肥胖、入院24小时内APACHEII8分、C反应蛋白150mg/L、Glasgow=3分、入院48小时后持续的器官衰竭。影像学诊断：在发病初期24--48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。RecommendationgradeC对于有疑问的病例，影像学检查应当被应用：超声对诊断常常是没有帮助的，而计算机增强扫描对胰腺炎的存在与否提供了有力的证据。动态CT是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级和并发症诊断最准确的方法。其总的敏感性为87％，对胰腺坏死的发现率为90％。◆用电子注射器以3ml/s得速度静脉注射造影剂。在注射开始后40秒以5mm或更小的扫描层间距扫描胰床。没有造影得区域大于胰腺1/3或直径大于3cm即可判定为坏死。第二个图像扫描时间为注射后65秒（肝门静脉相）会给出胰周主要静脉的显示信息。其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。CTSI得分和临床预后密切相关CT指数3-10分得病人在临床状态恶化或不见好转的情况下需要继续CT检查。然而有人建议在病人出院之前，对表面看似不复杂痊愈得病人进行一次额外的CT扫描，来检查哪些不明显得合并症得存在，比如假性囊肿或假性动脉瘤。RecommendationgradeB病人出现持续器官衰竭、脓毒症或入院后6-10天出现临床状况的恶化需要行CT检查。CT对胰腺坏死的判断有滞后性，早期CT有可能因此低估了病情的严重性。只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死，同时CT对判断坏死灶有无感染不准确。增强CT检查中静脉对比造影剂得使用有扩大坏死范围和加重肾脏损伤的潜在性。MRI更能明确诊断胰腺坏死，胰管的情况，炎症的程度。磁共振胰胆管造影术（MRCP）常用于诊断梗阻性黄疸。治疗尽管急性胰腺炎中只有15％～30％的病人发展为SAP，但目前尚无法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须密切监测病情变化，并及时作相应处理。AP起病初期的治疗原则是补充体液、维持水电解质平衡、能量支持、防止局部及全身并发症的出现。治疗SAP的中心应具备下列条件：◆该医院必须是综合性医院；◆有各专科医师组成的抢救小组，小组成员的组成应包括消化科、外科、重症监护、内镜、放射科及病理科医师；◆应随时能进行CT、超声检查及其引导下的介入治疗，MRI及血管造影对SAP诊治也有帮助，但不是必须条件；◆所在医院应具备每天能进行ERCP和EST诊治的条件。RecommendationgradeB对于胰腺广泛坏死或有其他并发症的病人一个特殊处理小组是必须得，他们也许需要重症监护，放射介入，内窥镜或外科手术处理。RecommendationgradeC每家医院在收到紧急入院的病人后应该有一只单独的临床小组去处理所有急性胰腺炎的病人。并发症得初期治疗和预防◆迅速合适的液体复苏在全身性并发症得预防中有决定作用。尽管大多数病人病情较轻且可以自然消退，但是在入院后早期诊断病人并发症得发生率是困难的。◆有证据表明早期的氧疗和液体复苏可能与器官衰竭的好转有关，而早期器官衰竭得好转与病人低死亡率有关。所以急性胰腺炎的患者应当接收足够适量的氧疗和液体复苏直到确定器官衰竭得危险已经过去。抗生素的预防性应用坏死感染是急性胰腺炎最严重的局部并发症，伴随着高死亡率（40%）。有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。通过预防性抗生素得使用来预防感染是非常值得研究的。目前在胰腺坏死病人是否预防性的应用抗生素来预防感染还存在争议，而且很难给予解释。一些实验显示这是有益的，而另一些则没有。目前在这个问题上还没形成统一意见。有些研究已经显示出预防性应用抗生素得益处。这些研究使用不同的抗生素、不同的选择标准、不同的用药时间，给证实有胰腺坏死得重症胰腺炎病人预防使用抗生素，用药的时间相对较长（超过14天）。这些实验联合起来显示也许预防性应用抗生素治疗重症胰腺炎病人可以减低并发症和死亡率，但都不能最终确定。德国的一项实验比较了环丙沙星和甲硝唑。结果显示不建议预防性应用抗生素。这个研究临时分析了76例坏死病人（共114例随机病人）坏死感染、全身并发症、死亡率三个初级结果显示没有差异。然而，在应用了抗生素得病人中感染并发症、多器官衰竭、脓毒血症、或全身炎性反应并发症得发生率只有28%，而对照组有46%。除了广泛性坏死的病人，抗生素不大可能影响病人的预后结果。坏死范围在30%以下时坏死感染的几率和胰周组织感染的几率都是非常小的。那么可以这样去推理，即便目前没有确切的证据证明，经CT证实胰腺坏死超过30%的病人可以预防性应用抗生素。RecommendationgradeA对于经CT证实的坏死性胰腺炎预防性应用广谱抗生素可以降低感染几率，但是不能改善生存率。RecommendationgradeB如果预防性的应用抗生素，那么应当使用不超过14天。选择性肠道净化（SDD）目前没有进一步的大样本随机对照试验去验证重症胰腺炎选择性肠道净化和静脉应用抗生素对病人预后的影响。从现在有的报告中来看，不确定那些得到治疗益处的病人是静脉使用抗生素的结果，还是使用选择性肠道净化的结果。因此，目前急性胰腺炎病人不能推荐使用选择性肠道净化。肠内营养AP时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分，在病程的早期即应开始。肠内营养的优势：◆减少微生物移位◆改善肠道血供◆保存肠粘膜屏障活性SAP病人应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置人空肠鼻饲管，并给予半量要素饮食。能量密度变为4．184J／ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，促进胰酶的分泌而加重SAP病情。美国一组对轻型AP的研究表明肠内营养与TPN对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。在重症病人，经口进食是被禁止的；急性炎症应答和消化道粘膜屏障损伤是联系在一起的。肠内营养支持可以帮助保护粘膜功能并限制炎症反应的刺激。在这个条件下肠内营养似乎比肠外营养安全，合并较少的脓毒性并发症，还便宜。◆Kalfarentzos等研究一组38例SAP的治疗，比较TPN与肠内营养治疗，病人的平均APCHEⅡ评分为11．5(Glasgow评分4)，CRP均大于280mg／L，两组间ICU时间、住院时间、死亡率均相似，但肠内营养组的费用是TPN组的1／3。胰腺炎的局部并发症可能会导致上消化道梗阻，造成肠内营养困难。假如肠内营养不能耐受或无法进行，就必须行TPN治疗，营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人不能使用脂类供能。一般而言，SAP病人需要的热量为8000～10000kJ／d，50％～60％来自糖，15％－20％来自蛋白，20％～30％来自脂类。RecommendationgradeA现有的证据还不足以支持对所有的急性重症胰腺炎患者使用肠内营养。然而，