冠状动脉造影术的操作和培训

冠状动脉造影术的操作和培训郑州大学第一附属医院心内科邢军辉1目的1.诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况－虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2.确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据介入心脏病学的发展历史1929年，德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖冠状动脉造影术的发展第一阶段：非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影冠状动脉造影术的发展第二阶段：半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦（Valsalva）内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构冠状动脉造影术的发展第三阶段：选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元冠状动脉造影术的发展史1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用国际介入心脏病学的发展第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等第一次支架植入术：1986年3月Puels等中国介入心脏病学的发展1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）1954年开展左心导管检查1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI1,6345例，仍处在较低水平2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例冠脉造影的穿刺途径桡动脉穿刺（最常用,首选推荐）股动脉穿刺穿刺方法穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1－2厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘穿刺方法穿刺部位局部麻醉①常用1％利多卡因进行局部麻醉,②注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入③一般注射5～8ml即可;注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结穿刺方法股动脉穿刺充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30～45角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针穿刺方法置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：11cm套管长度；(中等长CSI:23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的导丝6F直径为2mm穿刺注意事项和要点•术前一定要看病人，了解股动脉搏动•切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血•腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高•穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针•禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉穿刺注意事项和要点在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要穿刺注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧穿刺注意事项和要点穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺动脉静脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术挠动脉造影的优点1.桡动脉表浅，易压迫止血2.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管3.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症4.术后护理观察任务减轻5.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用6.缩短了住院时间，降低了住院费用桡动脉穿刺适应症桡动脉搏动好，Allen试验阳性腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床患者强烈要求禁忌症绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路相对禁忌症：Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术）；不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗方法Allen试验：所有患者于术前均应做Allen试验穿刺点：取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及麻醉：在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动方法穿刺（桡动脉途径的一个难点）手臂自然外伸、外展置于臂托上，腕部垫起以利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1ml局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米方法穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平桡动脉穿刺注意事项术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利，压力要足够送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为3－5毫克异搏定痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管冠脉解剖和造影时导管位置冠状动脉血管树解剖示意图左冠脉解剖左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX左心房支：提供大多数心房血供右冠脉解剖右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔远端分为2支a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部常用投照体位及导管位置冠状动脉造影时，投照体位相对固定熟悉导管在图像视野的位置，可包全所有冠脉血管树，减少放射线承受量，减短造影时间左冠状动脉常用投照体位及导管位置正位（AP）+头位（Cra）30º（正头位）右前斜（RAO）30º+头位（Cra）30º（右肩位）左前斜（LAO）45º+头位（Cra）30º（左肩位）正位（AP）+足位（Cau）30º（正足位）右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30º（肝位）左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（蜘蛛位）正位（AP）+头位（Cra）30º右前斜（RAO）30º+头位（Cra）30º（右肩位）观察LAD中远段左前斜（LAO）45º+头位（Cra）30º正位（AP）+足位（Cau）30º右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30º（肝位）左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO）45º正位（AP）+头位（Cra）20º右前斜（RAO）30°RCA常用投照体位及导管位置左前斜（LAO）45º左前斜（LAO）45º正位（AP）+头位（Cra）20º右前斜（RAO）30°冠状动脉造影结果的分析血管及病变部位的确定狭窄程度的测定冠脉病变形态学分类冠状动脉血流分级冠脉造影导管一般知识和操作技巧前言冠脉介入是规范化和灵活性的结合冠脉介入需要扎实的临床的基本功冠脉介入需要扎实的影像学基本功冠脉介入需要经验！！！造影导管的几个相关概念造影导管：用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透X线,故而在X线下可视外径（F):6F=2mm内径（Inch):1Inch=2.54m流速（ml/sec)长度（cm)注射压（psi):1atm=15psi造影导管的结构套管连接末端-连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段-靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力管身-导管的主体部分头部近端-用以支持造影导管的插入头部远端-造影导管头部最柔软的末端侧孔-使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时Hub套管连接末端StrainRelief抗扭力段Body管身ProximalTip头部近端DistalTip头部远端造影导管的结构BriteTipTM16stainlesssteelwirebraids不锈钢丝编织ThePTFEinnerlinerlayerisappliedMulti-segmentsTheNyloncoating尼龙外层钢丝编织（以cordis为例）编织钢丝约61微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）每1/4英寸的部分有12个Crossovers钢丝编织（提