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伤寒与副伤寒广西中医学院瑞康医院肝胆内科刘旭东副主任医师2伤寒[概论]伤寒——是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。典型临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。3伤寒杆菌4伤寒杆菌电镜照片5[流行病学]一、传染源病人及带菌者病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌，但以病后2～4周排菌量最多，传染性也最强。病愈后排菌量减少，有2～5％的病人持续3个月以上，称慢性带菌者，3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。二、传播途径粪－口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。6三、人群易感性普遍易感，以儿童及青壮年较高，病后获持久免疫力，仅有2％再次发病。四、流行特征终年发病，遍布世界各地，热带及亚热带多见，夏秋季为主。7[发病机理及病理]伤寒杆菌→胃→小肠→侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋巴结进行繁殖→由胸导管→进入血流→第一次菌血症，即潜伏期（因菌量少，不引起临床症状）。细菌随血循环→肝、胆、脾、骨髓大量繁殖→再次进入血流→第二次严重的菌血症（病菌释放大量内毒素及内源性致热原）→引起临床症状，相当于发病初期（第一周）。之后2—3周，细菌继续随血流遍布全身，在胆汁中繁殖旺盛→随胆汁排入小肠，（大部分随粪便排出，小部分）→再度侵入肠道淋巴组织→使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。8基本病理特征全身单核--巨噬细胞系统的增生性反应。以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。病变过程分为：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周，共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血，穿透肌层及浆膜层则致穿孔。肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死，可有吞噬细胞聚集，形成伤寒小结节。贫血和白细胞减少与单核--吞噬细胞增生及作用增强所致。持续发热除与内毒素血症有关外，尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。9中医病因病机：伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。外因——湿热疫毒；内因——脾胃内伤。湿热疫毒→经口鼻而入→蕴结中焦→损伤脾胃，或脾胃素虚→阻滞气机，湿热熏蒸而成。病理特点——因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。邪遏胃气，病变主要在气分，以脾胃为主要病变部位。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。10[临床表现]潜伏期3～35日，多数为7～14日。11一、典型伤寒分为四期，病程4～5周。㈠初期（第一病周）起病缓慢，首症为发热，体温呈阶梯形上升，5～7日内升至39～40℃，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。12㈡极期（第2～3病周）⒈持续高热多呈稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续发热10～14日。⒉相对缓脉脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情况体温每升高1℃，脉搏应增加15～20次。但并发心肌炎时此症不明显。⒊表情淡漠同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。13⒋消化道症状食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见中毒性肠麻痹，少数可有腹泻。可有右下腹压痛。⒌肝脾肿大病后第6日开始可有肝脾肿大，质软、压痛，局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高，提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹部分病人在病程7～14日时，于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，分批出现，2～3日内隐退。14伤寒病人体温表15玫瑰疹16㈢缓解期（第4病周）症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回缩。㈣恢复期（第5病周）体温正常，症状及体征消失，常在1个月左右完全康复。1718二、临床类型㈠轻型症状较轻，病程短（1～3周），体温38℃左右。早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者，易误诊及漏诊。㈡普通型具有典型伤寒的临床表现及病程。㈢迁延型多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。发热持续时间长，病程可达数月之久，症状早期与普通型相同。19㈣逍遥型症状轻，患者不易察觉，部分因肠出血或肠穿孔而就诊。㈤暴发型骤起高热，毒血症症状重，常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等，若能尽早诊断并及时抢救治疗，仍可治愈。20小儿伤寒起病较急，胃肠道症状较明显，体温多呈驰张热，常见肝脾肿大，血白细胞正常或稍偏高。常并发支气管肺炎，少有肠出血及肠穿孔。病程短、恢复快、病死率低。老年伤寒发热不很高，但消化道症状明显，常有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替，同时可并发支气管肺炎和心功能不全。病程长、恢复慢、病死率高。21三、复发与再燃复发：体温正常1～3周后，临床症状再次出现，血培养阳性，称之复发。少数患者可有复发，多见于抗菌治疗不充分或免疫力低下时，病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。再燃：当体温已波动下降，但尚未降至正常时再次升高，血培养阳性，称之再燃。与菌血症未完全被控制有关。22四、并发症常发生在病程的第2、3周。23㈠肠出血较重的并发症。病情轻重不一，由仅大便潜血阳性至大量便血，甚至出现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克的临床表现。发生率在2％～8％。发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。24㈡肠穿孔最严重的并发症。病人有突然右下腹剧痛，继之很快出现腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小，X线膈下有游离气体，血象白细胞及中性粒细胞均增高等急性腹膜炎的表现。发生率在1％～4％。常因饮食不慎，肠胀气或滥用泻药，高压灌肠等诱因所致。25㈢中毒性肝炎发生率为12％～60％。肝肿大、质软、有压痛及叩击痛，ALT升高，少部分有黄疸，随伤寒好转而复常。极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。26㈣中毒性心肌炎约占3～5％。病人可有胸闷、心慌、心跳现象。心电图检查，心率快或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。偶有心脏扩大，心衰。27㈤支气管肺炎常为继发感染，极少为伤寒杆菌引起。支气管炎发生于病程的早期，支气管肺炎则发生于极期或恢复期。28㈥其他溶血性尿毒综合征，中毒性脑病，胆囊炎、肾孟肾炎、DIC、血栓性静脉炎、骨髓炎等偶可发生。29[实验室检查]一、血象白细胞计数一般在3～5×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转而恢复，但复发时可再度减少或消失。30二、伤寒杆菌培养是确诊的依据。㈠血培养抗菌治疗前，于病程1～2周阳性率为80～90％，第3周为50%。若抗菌治疗后，可取血块进行培养或加胆汁培养。㈡骨髓培养阳性率最高，可达90%。不论是病程早晚或用药与否均较血培养阳性率高。31㈢粪培养及尿培养于病程第2～3周时，阳性率分别为75％和25％。㈣胆汁培养适用于慢性带菌者。32三、肥达氏反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。用已知的伤寒“O”和“H”抗原及副伤寒杆菌“甲”“乙”“丙”抗原，通过凝集反应检测机体内相应的抗体。因菌体“O”抗原为伤寒与副伤寒甲、乙所共有，所以仅检出高效价“O”抗体不能区别伤寒与副伤寒，还必须依靠“H”、“A”、“B”、“C”特异性抗体效价的高低来判断感染的菌种。33若“O”＞1:80，“H”＞1:160，为肥达氏反应阳性，有助于伤寒的诊断；若“O”＞1:80，“A”＞1:160，则有助于副伤寒甲的诊断，余此类推。一般于病程第一周末出现阳性，第3～4周阳性率可达80～90％。但有10%～20%的伤寒病人肥达氏反应始终阴性，故不能据此而排除伤寒。34分析肥达反应注意事项：①仅有“Ｏ”抗体阳性而“Ｈ”抗体阴性，可能为病程的早期；仅有“Ｈ”“甲”“乙”“丙”抗体阳性，而“O”抗体阴性，可能为既往感染或曾接种过伤寒疫苗。因为“Ｏ”抗体出现早，半年左右消失，而“Ｈ”抗体出现迟，可持续数年之久。②早期应用有效抗菌治疗，病菌很快被杀灭，抗体可不高，或机体免疫功能低下者，抗体也可能持续阴性。35③伤寒杆菌属于Ｄ群沙门氏菌，和Ａ群、Ｂ群有部分共同抗原，亦可产生“Ｏ”和“Ｈ”抗体而出现交叉反应。④某些疾病如急性血吸虫病、慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、结核病等可呈假阳性。少部分血培养阳性者，而肥达氏反应则呈阴性。故肥达氏反应对伤寒病的诊断有辅助价值，但不能做为确诊的依据。36四、其它近年来建立了许多新的免疫学诊断方法，如ELISA法检测伤寒杆菌抗原及检测IgM或IgG型抗体；被动血凝试验（PHA）、免疫电泳（CIE）、免疫荧光试验等技术，最近尚有用伤寒杆菌DNA或PCR技术检测伤寒的方法。但以上技术尚需临床进一步总结应用。37[诊断与鉴别诊断]一、诊断依据㈠流行病学资料注意当地有否伤寒的流行、流行季节、患者的生活习惯、既往史、预防接种史及接触史等。38㈡临床表现持续发热1～2周不退，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，应高度怀疑伤寒。若并发肠出血或肠穿孔更助于诊断。㈢实验室检查血中白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应阳性，有助于诊断。确诊的唯一依据是血、骨髓、粪等中培养出伤寒杆菌。39二、鉴别诊断㈠病毒感染主要是上呼吸道及肠道病毒感染。有持续发热及白细胞减少，但无伤寒中毒症状，无相对缓脉、玫瑰疹、少有肝脾肿大，肥达氏反应及伤寒杆菌培养阴性。且病程短，1～2周可治愈。40㈡钩端螺旋体病近期有疫水接触史。有钩体病的“寒热、酸痛、一身乏”，“眼红、腿痛、淋巴大”等三症状、三体征，白细胞计数增高，血沉快，血清凝溶试验阳性。41㈢粟粒型肺结核有结核病史或密切接触史。呈不规则发热、常伴有盗汗、脉速、气促、紫绀、消瘦等表现，血沉快，结核菌素试验阳性。2周后胸片可见粟粒型病灶。42㈣疟疾体温波动大，有寒战、高热、热退时大汗淋漓特点，并有一定的间歇期，以脾肿大为主，质偏硬，常有贫血，血或骨髓切片可发现疟原虫。43㈤败血症部分革兰氏阴性菌感染者，血中白细胞正常或偏低，但中性粒细胞常增高。可有原发病灶。血培养可确诊。44㈥斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春季节；地方性斑疹伤寒多见于8～9月。后者症状比前者轻，均有被虱咬史、突起高热、寒战、结膜充血、脉快。皮疹于病程3～5天出现。分布广，数量多、色暗红，压之不退色，退疹后有色素沉着。病程约2周，外斐反应阳性。45㈦恶性组织细胞病病情变化快，有不规则高热，进行性贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大、消瘦，全血细胞减少。骨髓检查可发现恶性组织细胞。46[治疗]47一、一般治疗（一）隔离与休息消化道隔离，排泄物进行消毒处理，卧床休息。（二）护理注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。注意大小便情况、保持口腔卫生。对卧床者需防褥疮。（三）饮食高热时给予流质或半流质饮食，并注意补充水份及各种维生素。热退期给予少渣饮食，避免进食过饱、进食粗糙及含纤维素多的食物，以免造成肠出血或肠穿孔。48（四）对症处理高热给予物理降温。不宜用大量退热药，以免虚脱。烦燥者可用安定等镇静剂；腹胀时禁用新斯的明，可给予松节油热敷或肛管排气；便秘者可用开塞露通便或生理盐水低位灌肠；毒血症严重者可在有效抗菌治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素如地塞米松2～5mg/日，有腹胀者慎用，以诱发肠出血、肠穿孔。49二、病原治疗（一）喹诺酮类目前治疗伤寒的首选药。此类药抑制细菌DNA旋转酶，干扰其DNA复制，导致细菌死亡。氧氟沙星针100ml静滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星针200mg,每日2次；环丙沙星200mg，每日2次；诺氟沙星400mg，每日3～4次，口服。四种药可任选一种。用药后一般5天左右退热，但仍需继续服用10～14天，孕妇与儿童不宜用。50（二）氯霉素在伤寒杆菌敏感地区，氯霉素仍为有效药物。成人每日1.5～2g，分4次口服，或