第四章--肛肠麻醉与术后止痛

肛门直肠疾病第四章肛肠麻醉与术后止痛河南中医学院第一临床医学院外科学科吴存亮在肛肠专科中，由于疾病的轻重、手术时间的长短、年龄的老少等不同，往往需要采取不同的麻醉方法，临床上最常用的麻醉方法有：局部麻醉法、椎管内麻醉法、腰俞麻醉法、小儿麻醉法、针刺麻醉法等。一、概述麻醉前准备：1.掌握病情。2.疏通思想。3.改善病人体质。4.成人麻醉前12小时内禁食，前4小时禁水。5.做好麻醉药品的过敏试验。6.药品及器械的准备。麻醉前用药常用药物：⑴安定类：主要用苯二氮芷类药物，常用药物有安定、利眠宁、氟哌淀等。⑵催眠类：主要用巴比妥类药物，常用的药物有苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥等多种。⑶镇痛药：常用的药物有吗啡，哌替啶和芬太尼等。⑷抗胆碱药：常用的药物有阿托品和东莨菪碱⑸特殊用药：如：糖尿病者应给予胰岛素，有过敏史者应给予苯海拉明或异丙嗪，有支气管哮喘者，应给予氨茶碱等。应用注意:⑴一般状况欠佳、老年、体弱、恶病质、休克或甲状腺功能低下的病人，吗啡、哌替啶、巴比妥类药物应酌情减量，呼吸功能不全、颅内压升高或临产妇，禁用吗啡或哌替啶。⑵年轻、体壮、情绪紧张和甲状腺功能亢进的病人，麻醉药用量应适当增加。麻醉前用药⑶心动过速或甲状腺功能亢进的病人以及高热、暑天、热带地区病人应不用或少用抗胆碱药，必用者宜用东莨菪碱为宜。⑷施行硫喷妥钠或氟烷麻醉时，阿托品剂量应增大，以预防硫喷妥钠麻醉时迷走神经兴奋而引起的喉痉挛，能对抗氟烷引起的心率减慢。⑸小儿对吗啡的耐受量小，剂量应酌减，但因腺体分泌旺盛，全麻前特别是在拟用乙醚麻醉时，抗胆碱药的剂量应增大。二、局部麻醉麻醉后并发症、后遗症小，无需特殊的器械和设备以及术后护理单纯等特点，也是一种比较安全而又应用很广的麻醉方法。适应症局麻适应于内痔、外痔、混合痔、肛裂、单纯肛瘘、低位直肠息肉、肛乳头肥大、肛门尖锐湿疣、表浅的肛周脓肿等手术，内痔脱出嵌顿复位时也常用局部麻醉。二、局部麻醉1、普鲁卡因（奴拂卡因）2、盐酸地卡因（帮妥卡因）3、利多卡因4、布比卡因常用的局麻药品操作方法二、局部麻醉肛周扇形麻醉法连续注射麻醉局麻药的中毒、过敏及处理办法二、局部麻醉1、中毒反应：中毒反应是指单位时间内血夜中局部麻醉药浓度超过了机体的耐受力而引起中毒，如头痛、目眩、恶心、心悸、呼吸加深加快，继续发展病人表现为烦躁、谵妄及惊厥。中毒严重时，病人神志模糊、头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐，继之呼吸衰弱，脉搏缓慢、血压下降、冷汗出、口唇发绀，甚者呼吸困难或窒息死亡。处理原则：（1）立即停用麻药。（2）及时检查病人的全身情况。（3）呼吸功能不健全者要及时吸氧，必要时行人工呼吸，或面罩给氧或气管内插管。（4）循环功能不健全者应及时建立静脉通道，血压下降时，随时使用升压药。（5）病人烦躁不安和惊厥时，可用25%硫喷妥钠2～5ml静脉慢注，或用琥珀酰胆碱30～50mg静注（成人量）。（6）可针刺内关、人中、涌泉、少商等穴，强刺激。2、过敏反应：过敏反应有立即反应及迟缓反应两种，后者多见，一般表现为荨麻疹、虚脱、抽搐、紫绀、惊厥、神志不清，严重者发生喉头水肿，或发生肺水肿，如不紧急处理，可造成死亡。一旦发现有过敏反应，应立即停止使用局麻药，除按中毒反应立即处理外，还应给予抗过敏和复苏处理。二、局部麻醉局麻药的中毒、过敏及处理办法三、腰俞麻醉麻醉范围只限于会阴、肛门。腰俞麻醉适应症适用于肛门直肠疾病如：内痔、外痔、混合痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等。常用药物1、2%盐酸普鲁卡因2、0.5%-2%利多卡因三、腰俞麻醉操作方法三、腰俞麻醉腰俞麻醉的注意事项1、骶管裂孔变异较大，易因穿刺困难失败。2、腰俞穴邻近有感染病灶者，禁用此种麻醉。3、穿刺后针尖不得超过髂后上脊连线，否则易误入蛛网膜下腔，发生全脊麻醉的危险。4、针刺入穴位后，抽吸如有血液，切忌注药，应改变进针刺入位置，回抽无血时，方可注药，否则药液误入血管，易发生毒性反应。5、年老体弱者慎用。三、腰俞麻醉四、针刺麻醉针刺麻醉，是在我国针灸疗法的基础上发展起来的。又叫针刺镇痛，简称针麻。适应症单纯性的内痔、外痔、单纯性的肛瘘、肛乳头肥大、低位直肠息肉等手术。常用穴位耳针常用穴位有：直肠下段、神门、肌松、肺、肛门、外生殖器、坐骨神经、臀部；体针穴常用有腰俞、肛门局部、臀中、承山、足三里、合谷、三阴交、阴陵泉等。四、针刺麻醉操作方法(银针、电针)五、鞍状麻醉适应症重度的内痔、外痔或混合痔，高位复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂及其他手术时间较长的肛门手术。常用药物(1)普鲁卡因(2)1：1：1地卡因溶液五、鞍状麻醉鞍状麻醉的注意事项1、妇女妊娠期及10岁以下小儿应慎用。2、肾功能不全者也应慎用。3、脊柱畸形、高血压病或有全身感染性疾病均不用此法麻醉。4、麻醉前禁用冬眠灵、利血平等降低血管系统代偿功能的药物。5、麻醉前要认真核对麻醉药的浓度、剂量和比重，以免误用而发生意外。常见的并发症及治疗1、头痛:针灸太阳，印堂、风池、风府、合谷等穴。应用肾上腺皮质激素和抗组织胺药物。2、血压下降：及时的输液，补充足够的液体必要时可给予升血压药，如多巴胺等。3、恶心、呕吐：阿托品0.5mg或胃复安5～10mg肌肉注射。五、鞍状麻醉六、硬脊膜外麻醉将局部麻醉药注入硬脊膜外腔，使某部分脊神经暂时麻醉，求得躯干某一节段的麻醉，称为硬脊膜外腔神经阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。适应症结、直肠肿瘤、肛管癌等腹部手术或会阴联合手术。常用药物1、1％-1.5％利多卡因2、1.66％利多卡因和0.166％地卡因的混合液。3、1％利多卡因和0.15％地卡因的混合液。4、普鲁卡因600mg、地卡因40mg、0.1%肾上腺素3-5滴，加生理盐水至40ml。5、0.25-0.3g地卡因，加少许肾上腺素。注意事项1、要严格掌握适应症，认真检查穿刺部位，及脊柱活动情况等。2、穿刺时当针尖进入黄韧带后，每次进针应控制于12mm，切忌进针过深，能否识别黄韧带和感觉穿过黄韧带的落空感是掌握硬脊膜外麻醉的关键。3、在注药的过程中，应密切观察病人。4、若病人仍然精神紧张或有内脏牵引痛时，可给予肌肉注射杜冷丁50mg。六、硬脊膜外麻醉并发症及其处理1、血压下降：麻黄素15-30mg肌肉注射2、全脊髓麻醉：①立即进行人工呼吸，争取气管插管。②吸氧。③静脉点滴升压药。④心跳停止者立即进行复苏等各项处理。3、导管拔出困难和导管折断：①取极度屈曲体位，一般即可拔出。②导管四周注射局麻药，解除肌痉挛。③控制呼吸下注射肌松药。④经上述方法未见效，或导管拉长变细，可暂停拔管，将导管用消毒巾妥善包好，连同病人送回病房，过一二天后再拔，便能拔出。六、硬脊膜外麻醉七、小儿麻醉小儿麻醉是指14岁以下小儿的麻醉。14岁以上少年的麻醉方法基本与成人相似，仅药物剂量相对减小。小儿并非成人的缩影，随年龄的变化，其解剖、生理也有不同，尤其是6岁以下的小儿，其变化更大，麻醉时必须慎重。麻醉前准备1、禁食2、手术日晨给予镇静药、抗胆碱能药、催眠镇静药和安定药等。3、小儿麻醉时，先采用基础麻醉，基础麻醉药的用量应以不抑制呼吸和循环为限，常用药物有γ-羟基丁酸钠(γ-oH)，硫喷妥钠和氯胺酮等。七、小儿麻醉基础麻醉加局部麻醉婴儿,0.25%普鲁卡因20mg；幼儿，0.5%普鲁卡因70mg；0.25%-0.5%利多卡因，=7mg/kg.基础麻醉加腰俞穴麻醉1%普鲁卡因8mg/kg基础麻醉加全身麻醉氟烷、安氟醚和氧化亚氮（即笑气）七、小儿麻醉并发症及其处理1、呼吸道阻塞：上呼吸道立即将分泌物、呕吐物吸出，加压给氧；下呼吸道阻塞，应减浅麻醉，气管插管，刺激呼吸道将吸入物排出。2、呼吸停止：根据不同原因进行减浅麻醉和建立自发性呼吸等方法处理。3、低血压和心率失常：止血、补充血容量4、心搏骤停：初期心肺复苏、抢救，作有效心脏按压和人工呼吸，继之做进一步的复苏治疗。八、术后止痛1、长效麻醉剂2、亚甲蓝制剂3、亚甲蓝地卡因注射液4、油质普鲁卡因注射液5、亚甲蓝普鲁卡因注射液6、长效（2）号止痛液7、长效（2）号止痛液