溶栓治疗

溶栓治疗神经内科四组邱妍缺血性脑卒中患者溶栓治疗的选择标准1.神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史。2.症状不能自然恢复。3.血压控制于收缩压180mmHg，舒张压100nnHg。4.体检时无活动性出血或急性创伤（如骨折）。5.未口服抗凝药，如口服抗凝药国际化标准比值（INR）应1.5.6.排除脑出血的可能，最近48h内如进行肝素治疗，APTT应在正常范围。7.症状出现3h内进行治疗（薛主任延长到4.5小时）8.血小板计数100*109/L。缺血性脑卒中患者溶栓治疗的选择标准9.最近3个月无头部创伤和脑卒中病史10.血糖浓度400mg/dl。11.最近3个月无心肌梗死。12.无发作后遗留神经功能缺损及癫痫。13.最近21天无胃肠道或泌尿道出血。14.CT排除多个脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）。15.最近14天无重大手术，患者家属理解治疗的可能危险性和益处。16.最近7天无非压力性血管穿刺(如锁骨下静脉或颈静脉)。17.CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的禁忌条件。溶栓治疗的适应症1.年龄18~75岁。2.发病在4.5h以内，治疗前无明显改善。3.脑功能损害的体征持续存在超过30min，且比较严重者（NIHSS7~22分）。4.CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它明显早期脑梗死改变。5.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1)溶栓的禁忌症1.既往有脑出血，包括可疑SAH；既往3个月有头外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有非压力性血管穿刺。2.近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外。3.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。4.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据的。5.已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6.血小板计数100,000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。7.血压：收缩压180mmHg，舒张压100mmHg。8.妊娠。9.不合作。溶栓的优点1.rtPA不仅是一个溶栓药物，同时对血管内皮细胞也有保护作用。2.静脉溶栓越早（90分钟内），可能获得的转归越好。缺血性脑卒中发病3h内应用静脉溶栓治疗不仅显著减少患者死亡及严重残疾的危险性，还能大大改善生活质量。3.病历研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救办法，因而溶栓治疗的时间窗和适应症可以适当放宽。溶栓患者的护理1.将患者收到ICU或卒中单元进行监测。2.药物配置：推荐剂量为0.9mg/kg,，最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的4.5小时内开始。3.定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中2h内1次/15min；随后6h内1次/30min；此后1次/60min，直至24h。4.患者出现严重的头疼、急性血压升高、恶心呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头CT检查。溶栓患者的护理5.血压监测：溶栓最初2h内1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105nnHg，应密切观察血压变化，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。如果收缩压230mmHg，舒张压140mmHg，可静点硝普钠。6.观察出血情况：因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察全身皮肤情况，有无出血点。如出现片状红斑者应即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间，并隔日检查凝血酶原时间。溶栓患者的护理7.溶栓治疗后24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为持续量75~100mg/d。8.溶栓治疗后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。9.不要太早放置鼻胃管、尿管或动脉内测压导管。