水、电解质和酸碱的平衡与失调

水、电解质和酸碱的平衡与失调外科教研室第六章第一节概述体液——指身体内的液体的总称组成——主要：水和电解质组成次要：低分子化合物，蛋白质正常体液容量、渗透压及电解质含量正常体液酸碱内环境是机体正常生理功能的重要保证体液的生理学基础体液分布：性别、年龄及胖瘦有关肌肉组织：75%—80%脂肪组织：10%—30%占体重比例：成年男性60%成年女性50%新生儿：80%（脂肪极少）14岁后与成人相似体液的生理学基础体液分类：细胞膜为界细胞内液和细胞外液细胞内液的分布：大部分存于骨骼肌约占体重：男性-40%女性-35%细胞外液的分布：主要为血浆和组织间液约占体重：男,女20%，血浆量-5%，组织间液量-15%ICF40%组织间液15%血液5%ECF20%功能性细胞外液：能迅速与血管内或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液。(90％)无功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚小。（10％）(关节液,脑脊液,消化液)体液的生理学基础体液的组成和分布体液中的离子分布:Na+、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、PrECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，290~310mmol/L体液的生理学基础电解质生理功能：1.维持体内的渗透压平衡,酸碱平衡;2.维持神经,肌肉,心肌细胞的静息电位并参与动作电位形成3.参与机体新陈代谢,生理功能活动4.组织成分体液的生理学基础电解质特点1.体内正,负电荷数相等,体液呈电中性2.细胞内外液正,负电荷数相等3.血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外,其它含量几乎相同(血浆Pr7%细胞间液Pr0.05-0.35%)4.细胞内外电解质含量差别很大细胞外:Na+,CL-,HCO-3细胞内:K+,Pr--,HPO42-5.细胞内外渗透压相等正常血浆总渗透浓度阳离子+阴离子+非电解质渗透浓度139+151+10mmol/L正常值280--320mmol/L血浆渗透压:血浆电解质的阳离子,阴离子的个数与电解质的分子个数总体表现出来的渗透效应晶体渗透压/胶体渗透压水平衡1细胞内外水的交换取决于渗透压及水通道胶体渗透压2血管内外水的运动取决于毛细血管静水压3水与外环境的交换4.体液平衡调节神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量)水钠的正常代谢摄入：饮水：1000-1500ml食物含水：700ml代谢产水：300ml排出：尿液：1000－1500ml皮肤：500ml呼吸：300ml粪便：200ml入量合计2000－2500ml出量合计2000－2500ml成人水日常交换量体液的平衡调节1.细胞内外调节渗透压梯度通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度2.血浆与细胞间液调节静水压渗透压取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+1．静水压（Hydrostaticpressure）相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移，促使水转移的压力称为静水压。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O静水压压力高压力低H2O渗透压高渗透压低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压H2O2．渗透压（Osmoticpressure）如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压。水、电解质紊乱(Hydrostatic&Osmoticpressure)三、静水压和渗透压体液平衡的调节体液平衡主要通过以下途径实现调节1.渗透压:(神经—内分泌系统)下丘脑—垂体后叶素—ADH2.循环容量和肾脏排钠压力——肾素—血管紧张素—醛固酮系统3.口渴中枢压力感受器分泌Na＋量机体内外体液平衡调节心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压↑肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用心房心肌细胞分泌ANF抑制醛固酮分泌水、电解质紊乱■肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h肾排出量：100～140mmol(3g)/24h，粪便排出10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。钠的平衡第二节体液代谢的失调容量紊乱浓度紊乱成分紊乱第二节体液代谢的失调容量失调：体液以等渗/等比例的方式增减，引起细胞外液量的变化。(细胞内液影响不大)浓度失调：体液中水分的增减为主，电解质和渗透压改变,NA+浓度失调为主,影响细胞功能成分失调：体液中其他离子含量改变而渗透压并无明显改变，但亦能产生严重的病理影响。一.水和钠的代谢紊乱【等渗性缺水】水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，一般不发生细胞内缺水。代偿机制：肾小球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少激发肾素—血管紧张素—醛固酮系统脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液血液ICF等渗性脱水等渗性脱水细胞内液量改变不明显常见病因：1、体液或消化液的急性丧失2、体液丧失在感染区或软组织内临床表现轻度：恶心.乏力.舌干.少尿.皮干.不口渴.中度：丧失量达体重5%.脉细速.肢冷.BP重度：丧失达体重的6%－7%.出现休克.常伴代酸.胃液丧失可伴发代碱。【等渗性缺水】诊断病史和临床表现：消化液或其他体液大量丧失实验室检查：RBC、Hb、HCT增高血清Na+、Clˉ等无明显降低尿比重增高血气－可有酸碱失调治疗①消除病因②补充平衡盐液或等渗盐水≥5%，静脉快速滴注3000ml（监测）5%，上述用量的1/2—2/3等渗盐水补量(L)＝Hct实测值/正常值×体重(kg)×0.2再加日需水量2000ml和氯化钠4.5g。【等渗性缺水】补液注意事项：①等渗盐水中的Clˉ含量比血清高，大量输入可能致高氯性酸中毒。②纠正缺水后，可有稀释性低K+，当尿量达40ml/h，需补充钾。③如有休克，首先补充血容量，同时纠酸【等渗性缺水】【低渗性缺水】又称慢性缺水or继发性缺水。失钠多于缺水，血钠低于正常，细胞外液低渗。病因：1.消化液持续性丢失2.大创面慢性渗液3.应用排钠利尿剂如氯噻酮、利尿酸等时未予补盐4.等渗性缺水治疗时补水过多低渗性缺水脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液血液ICF低渗性脱水低渗性脱水临床表现(Na+正常值:135mmol）轻度：130疲乏.头晕.手足麻木.尿钠减少中度：120－130除上述症状外，恶心.呕吐.脉细速.血压降.脉压小.浅V萎陷，视力模糊.尿少.几乎不含钠和氯重度：120神志模糊.抽搐.腱反射减弱或消失.甚至昏迷.常伴休克【低渗性缺水】诊断1.病史和临床表现：2.实验室检查：①尿液：比重1.010，Na+.Clˉ明显减少②血钠测定：Na+135mmol/L；③RBC、Hb、HCT及BUN增高。【低渗性缺水】治疗1.积极处理致病原因。2.补充含盐溶液或高渗盐水。3.输液原则：输注先快后慢、分次完成。每8~12h根据临床表现及检测资料调整（血Na+、Clˉ、血气和CVP等）。补钠量（mmol）计算公式=[血钠正常值—血钠值]×体重(kg)×0.6(女0.5)【低渗性缺水】【高渗性缺水】又称原发性缺水。水和钠的同时丢失，缺水多于缺钠，细胞外液渗透压升高，使细胞内液外移，导致细胞内、外液都减少。病因①摄入水分不够：慢性吞咽困难、重危病人给水不足、高浓度肠内营养等；②水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤、尿崩症等。脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性脱水高渗性脱水细胞内液量减少最显著临床表现轻度：缺水量为体重的2%-4%，口渴中度：缺水量4%-6%，极度口渴、乏力烦躁、尿少；皮干、眼窝下陷。重度：缺水6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。【高渗性缺水】诊断1.病史和临床表现2.实验室检查：①尿比重高1.030；②RBC、HCT、Hb轻度升高；③血钠浓度150mmol/L。治疗①解除病因。②补液：无法口服者用5%葡萄糖或0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每1%补液400~500ml，分次补给，再加每天正常需要量。③注意：高渗性缺水也缺钠,应同时补钠预防低钠血症。缺钾时,尿量超过40ml/h补钾。【高渗性缺水】【水中毒】又称稀释性低血钠较少发生。指机体水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因①各种原因所致ADH分泌过多；②肾功能不全，排尿能力下降；③摄入水分过多。临床表现急性发病—脑细胞肿胀—颅内高压—致神经、精神症状—如头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖。无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。【水中毒】诊断1.病史和临床表现2.实验室检查：①RBC、HB、HCT和血浆蛋白量均降低②血浆渗透压降低；③MCV增加和MCC降低。治疗①停止水摄入：程度轻者即可解除。②增加水排泄：程度重者，甘露醇可减轻脑水肿和增加排水。或静注利尿剂。③预防：克服ADH分泌过多的因素，如疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，严格限制入水量【水中毒】总结脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理大汗大汗腹泻腹泻1.决定缺水有无2.确定缺水类型3.确定补液性质4.计算补液量等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水、钠失衡等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠135渗透压290失水大于失钠血清钠150渗透压310入出量渗透压290循环血量↑病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。代偿性尿↑；循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢↑，饮水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压↓；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清钠135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清钠150RBC、HB、HCT↓水、钠失衡等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠补充高渗盐液先补血容量后补渗透压补充低渗盐液5%葡萄糖0.45%NS监测Na+限制水补充高渗盐水利尿水、钠失衡二.钾的异常分布：细胞内—98%细胞外液—2%生理功能：参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性及心肌功能代谢异常：低钾血症and高钾血症正常血钾—3.5～5.5mmol/L机体钾分布图90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+机体每日需钾3-4g细胞内液