肾综合征出血热(HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS)学习目的和要求掌握:肾综合征出血热的临床特征及治疗原则。熟悉:肾综合征出血热的病理改变、实验室检查、并发症及诊断依据。了解:肾综合征出血热的病原学、流行病学、发病机制、鉴别诊断及预防措施。概述病毒性出血热是由多种病毒引起的临床上以发热和出血为突出表现的一组疾病。按传播途径不同,出血热可分为三大类:虫媒性出血热(蚊媒介,蝉媒介)、动物源性出血热(啮齿类传播)和传播途径尚不清楚的出血热。按肾脏有无损害,出血热可分为有肾损及无肾损两大类。1982年,WHO将有肾损的出血热命名为“肾综合征出血热”。概述肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒引起,以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。中国为主要疫区。主要病理变化:全身小血管和毛细血管广泛性损伤临床:发热、充血出血、休克、急性肾功能衰竭典型病程:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期概述汉坦病毒(Hantaanvirus,HtV)1976年韩国学者李镐汪由于该毒株是在韩国汉坦河附近的肾综合征出血热疫区分离到的,被命名为汉坦病毒,并成为汉坦病毒属的代表毒株。病原学病原学汉坦病毒病原学汉坦病毒布尼亚病毒科汉坦病毒属负性单链RNA病毒呈圆形或卵圆形双层包膜,表面有糖蛋白核心为RNA,包含三个基因片段:大片段L、中片段M、小片段S;分别编码聚合酶、包膜蛋白、核衣壳蛋白。汉坦病毒属依血清型和基因型区分为22个病毒种Ⅰ型:汉坦病毒(Hantaanvirus),又称野鼠型Ⅱ型:汉城病毒(Seoulvirus),又称家鼠型Ⅲ型:普马拉病毒(Puumalavirus),又称棕背鼠型Ⅳ型:希望山病毒(Prospecthillvirus),又称田鼠型病原学病原学我国流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型汉坦病毒近年我国还发现了Ⅲ型病毒病情严重程度:Ⅰ型较重Ⅱ型次之Ⅲ型多为轻型汉坦病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆酸盐敏感。不耐热,不耐酸,高于37度,pH5.0以下易被灭活。100°C1分钟可被灭活。紫外线照射30分钟可灭活。病原学传染源----鼠类我国:黑线姬鼠和褐家鼠为主要传染源宿主动物:鼠、猫、兔、狗、猪等可携带本病毒人际传染发病者罕见流行病学传播途径呼吸道传播消化道传播接触传播母婴传播虫媒传播(有待进一步证实)流行病学易感性和免疫力普遍易感,以青壮年为多病后有较稳固免疫力,少有二次发病者流行病学流行类型和特点根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点,可将流行疫区分为4种类型:姬鼠型疫区:主要在农村和林区,传染源为黑线姬鼠和大林姬鼠。病原体为汉坦病毒。发病高峰在11月至次年1月,5~7月为小高峰。病情多较重。流行病学家鼠型疫区:主要在城市,传染源为褐家鼠,病原体为汉城病毒。发病高峰在3~5月。临床以轻、中型为多。混合型疫区:主要在农村小城镇,黑线姬鼠和褐家鼠共存地区,I型和Ⅱ型病毒混杂流行。实验室感染型:比较少见。是由实验室饲养带病毒的黑线姬鼠、大白鼠、小白鼠等引起人的感染。流行病学汉坦病毒在世界的分布汉坦病毒在中国的分布肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明。病毒直接作用病毒作为始动因素,可直接导致感染脏器和功能损害。发病机制免疫损伤作用1.免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应):特异性免疫复合物沉积是引起血管和肾脏损害的主要原因。2.其他免疫反应:Ⅰ型变态反应、Ⅱ型变态反应、Ⅳ型变态反应;3.细胞免疫;细胞因子和炎症介质发病机制HtV病毒血症HRFS发病机制与临床的联系广泛小血管病变(内皮细胞肿胀坏死)扩张(充血)通透性脆性发热血浆外渗组织水肿血液浓缩血容量出血低血压休克肾损害(免疫作用)炎症介质细胞因子恢复期多尿期少尿期休克病程3~7日常出现低血压休克,称为原发性休克少尿期以后发生的休克称继发性休克病理改变出血血管损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质↑DIC所致凝血机制异常病理改变急性肾功能衰竭肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素激活肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞病理改变血管:小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死,管壁坏死、崩解,管腔微血栓形成肾脏:肾小球充血,肾近曲小管变性、肾小管狭窄闭塞心:右心房内膜下广泛出血,深达肌层或心外膜下脑:垂体前叶显著充血、出血和凝固性坏死肝:肝细胞变性、灶性坏死病理解剖潜伏期4~46天,一般为7~14天。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的五期经过非典型和轻型病例可出现越期现象重症者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠临床表现发热期1.发热:T39~40°C,3~7天2.全身中毒症状三痛:头痛、腰痛、眼眶痛消化道症状:腹绞痛、腹泻、呃逆呕吐,重者可有呕血、便血(易误诊为急腹症)神经精神症状临床表现3.毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿皮肤三红征:面部、颈部、前胸部充血口、咽部黏膜充血、水肿,软腭充血,网状、针尖样出血点眼结膜充血,片状出血,无溢泪及分泌物黏膜三红征:眼球结膜、咽与软腭、舌质渗出——水肿为特征性表现临床表现典型临床表现三肿征——球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿球结膜水肿最常见,具有较大的诊断意义。轻度:内、外眦波及中度:睁眼有水肿重度:隆起的球结膜呈鲜荔枝肉突出眼裂临床表现4.肾损害——蛋白尿、血尿、管型尿颗粒管型:提示肾小管受损重逢尿必查临床表现低血压休克期常发生于病程第4~6天,多在发热末期或退热同时有血压下降,也可在热退后出现,一般持续1~3天主要表现为低血压及休克。轻者表现一过性低血压,重者可为顽固性休克,易发生DIC、出血、肾衰竭、脑水肿等。临床表现少尿期发生于病程第5~8日,持续2~5天以少尿或无尿、尿毒症、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征,是本病的极期尿量少于400ml/d为少尿,少于100ml/d为无尿无少尿型肾功能不全:无明显少尿而存在氮质血症,是肾小球受损而肾小管受损不严重所致临床表现尿毒症表现精神神经系统症状:头昏、头痛、嗜睡、烦躁、昏迷和抽搐不同程度的出血,如:皮肤瘀斑、鼻出血、咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等消化道症状:厌食、恶心、呕吐、呃逆等呼吸深快或潮式呼吸提示代谢性酸中毒电解质紊乱常见高钾——心律失常,低钙——手足抽筋高血容量综合征——腹水、体表静脉充盈、脸部胀满临床表现多尿期病程第9~14天,持续1天至数月根据尿量和氮质血症情况可分为三期:①移行期:尿量500~2000ml/d,血尿素氮、血肌酐仍可升高,多因并发症导致死亡②多尿早期:尿量达2000ml/d以上,氮质血症未改善③多尿后期:尿量>3000ml/d,血尿素氮下降,此期注意再次休克及电解质紊乱。临床表现恢复期于多尿期后发生尿量减少,尿量为≤2000ml/d,一般情况逐渐好转本期可持续一至数月少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等症状临床表现临床分型分型体温中毒症状渗出出血休克少尿肾功能损害其他轻型39°C轻轻出血点无不明显无中型39~40°C较重较重明显轻微有轻中度重型40°C严重严重皮肤瘀斑、腔道出血有少尿5天,或无尿2天严重危重型40°C严重严重重要脏器出血难治性休克少尿5天,或无尿2天严重心衰、肺水肿、脑水肿、脑疝、继发感染非典型38°C不明显不明显出血点无无无内脏出血1.以呕血、便血最为常见,可导致继发性休克2.腹腔出血、咯血、鼻出血、阴道出血、颅内出血等较常见腹腔内出血或肾破裂出血,易引起休克和肾功能衰竭大咯血可引起窒息颅内出血引起抽搐、昏迷甚至死亡并发症肺水肿为常见并发症,有两种类型:①急性呼吸窘迫综合征(ARDS):常见于休克期和少尿期②心源性肺水肿:表现为急性左心衰竭并发症中枢神经系统并发症脑炎和脑膜炎(病毒侵犯)脑水肿、高血压脑病(休克、高血容量综合症)颅内出血(凝血机制异常)并发症其它继发感染自发性肾破裂心肌损害肝损害并发症血常规检查白细胞第3天后逐渐升高,一般为(15~30)×109/L,早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒,重型患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程第4~5天后淋巴细胞增多,并出现较多的异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞因血液浓缩而明显升高血小板从第2日开始减少,可见异型血小板实验室检查尿常规检查病程第2日可出现蛋白尿,第4~6日尿蛋白常达+++~++++,突然出现大量尿蛋白对诊断有帮助尿蛋白随病情加重而增加,至少尿期达高峰。少数病人尿中出现膜状物对诊断有意义镜检可见有红细胞、白细胞和管型实验室检查血液生化检查血尿素氮、肌酐多在低血压休克期开始上升,少数在发热后期开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。发热期以呼吸性碱中毒多见,休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。血钾在发热期、休克期处于低水平,少尿期升高,多尿期又降低,血钠、氯、钙在各期中多数降低,而磷、镁等升高。实验室检查凝血功能检查发热期血小板减少,功能降低DIC时①高凝期:出现凝血时间缩短②消耗性低凝血期:血小板进一步减少,纤维蛋白原下降,凝血酶原时间延长,凝血酶时间延长③纤溶亢进期:出现纤维蛋白降解物(FDP)升高实验室检查免疫学检查1.特异性抗体检测在第2病日能检出特异性IgM抗体,1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性,1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。2.特异性抗原检测常用ELISA、IFA(免疫荧光法)早期病人血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。实验室检查分子生物学检测用RT-PCR法可以检出汉坦病毒RNA,具有诊断价值病毒分离将发热期病人血清、血细胞和尿液等接种于Vero-E6细胞或A549细胞可分离出汉坦病毒实验室检查其他检查肝功能:ALT、AST、TBIL可升高心电图:可有心律失常和心肌损害;高血钾出现T波高尖,低血钾出现异常U波眼底检查:脑水肿可见视神经乳头水肿胸部X线检查:可出现肺水肿、胸腔积液等实验室检查流行病学资料在流行季节,病前2个月有疫区野外作业及留宿者,或有与鼠类或其他宿主动物接触史。诊断依据临床表现临床出现发热及全身中毒症状、“三红征”、“三痛征”、皮肤搔抓样或条痕样出血、肾脏损害。患者热退后症状反而加重。典型者出现发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期变化。诊断依据实验室检查血象:血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高,白细胞增加,血小板减少,出现异型淋巴细胞尿常规:显著蛋白尿出现和尿中带膜状物有助于诊断诊断依据实验室检查血清、血细胞和尿中检出病毒抗原和血清检出特异性IgM抗体阳性可明确诊断。特异性IgG抗体双份血清效价升高4倍以上有诊断意义。RT-PCR检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。诊断依据发热期:上呼道感染、败血症、胃肠炎、菌痢休克期:感染性休克少尿期:急性肾炎、其他原因肾功能衰竭出血明显:消化溃疡、血小板减少性紫癜、DICARDS:慢支、肺气肿腹痛:外科急腹症鉴别诊断综合治疗:早期抗病毒,中晚期对症治疗。“三早一就”:早诊断、早休息、早治疗,就地就近治疗是关键。把好四关是治疗本病的重要环节(休克、肾衰、出血、感染)。[治疗]发热期治疗原则为抗病毒治疗,改善中毒症状,补充耗损的体液,预防休克、DIC。(1)抗病毒治疗病毒唑(三氮唑核苷)α干扰素高效价免疫球蛋白或高效价恢复期血浆。[治疗](2)改善中毒症状及早卧床休息,高热量、易消化饮食。呕吐不能进食者,补充葡萄糖。呕吐可用灭吐灵。高热以物理降温为主,忌用强烈发汗退热药,以防大汗进一步丧失血容量。中毒症状重时,可用地塞米松,热退即停。[治疗](3)液体疗法:发热早期以每日尿量加1000~1500ml补液,以口服为主,不足者静脉滴注。静脉补液以平衡盐液为主。发热后期应按病情调整酸碱平衡,可适当
本文标题:肾综合征出血热
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