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2目录一、简明查房程序...........................................................................................................3二、医院急诊管理要点...................................................................................................4三、急诊科管理及风险...................................................................................................6四、急诊管理要点...........................................................................................................9五、住院诊疗组织及管理内容.....................................................................................11六、门诊与急诊管理.....................................................................................................17七、住院医疗流程管理规定.........................................................................................21八、精神科病区管理制度与要求.................................................................................26九、临床病例讨论制度.................................................................................................27十、医院应急工作规范制度.........................................................................................27十一、医院信息系统故障应急预案.............................................................................30十二、实验室安全制度.................................................................................................30十三、剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度.....................................................34十四、医院合理用药管理制度（草案）.....................................................................34十五、供应室的质量管理.............................................................................................37十六、供应室对发生意外事故的应急预案及程序.....................................................38十七、合理使用抗生素.................................................................................................39十八、医院医保管理制度.............................................................................................40十九、护理安全管理方案.............................................................................................413一、简明查房程序一、背：住院医师背诵。1.病历；2.拟诊意见和诊疗计划；3.医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况；4.检控存在的问题及诊治难点、疑点；5.上级医师补充意见。二、查：科主任进行五项检查。1.询问病史、查体、查看检验报告；2.检查病历质量；3.检查诊疗方案及医嘱执行情况；4.检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读；5.查询病人对疗效的感受和意见。三、问：由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。1.科主任提出诊疗中的关键技术问题，由住院医师回答；2.科主任提出病历质量问题和医疗处置质量问题，由相关人员答辩；3.科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。四、讲：科主任进行学术讲解或质量讲评。1.结合病例进行临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗分析；2.结合病例讲解国内外医学进展，包括循证资料；3.结合病历的书写质量、对疗效观察、服务质量、存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。五、解：科主任要解决的问题。1.对下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；2.对欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。注意事项：1.科主任查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。2.按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。3.参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。4.参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。5.查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。4二、医院急诊管理要点一、制定急诊就诊范围确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：⑴急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；⑵急腹症；⑶高热；⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑸严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；⑹各类休克；⑺急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）；⑻急性呼吸道阻塞，气管异物；⑼昏迷、抽搐者；⑽脑血管意外；⑾烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等；⑿阴道大出血、临产、流产；⒀急性尿潴留；⒁急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；⒂严重急性皮炎；⒃严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；⒄疑诊急性烈性传染病；⒅医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。二、切实抓好预检质量预诊预检工作是急诊科的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：①判明危重程度和性质，作出分诊；②通知有关医师尽快接诊；③办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续）；④认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；⑤发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；⑥对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；⑦对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；⑧对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来急诊室作有关检验；⑨认真做好各种记录工作。三、严格岗位责任制急诊工作24小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意）。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、5体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；②特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等）；③涉及法律问题的病人；④发生重大医患纠纷的病人；⑤难以断决是否转院的病人；⑥需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。四、提高急诊工作质量急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：⑴急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；⑵要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；⑶要力求保持急诊器械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；⑷严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；⑸认真防范医疗事故的发生；⑹严格执行急诊抢救操作程序；⑺重视技术培训，锻炼过硬本领；⑻重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技术诊断上的片面武断或疏漏大意；⑼不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；⑽切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医师，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；⑾医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。五、制定急诊抢