63肠外肠内营养指南汇总2

1附录1肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）第三节围手术期肠内营养一、背景肠内营养与肠外相比具有更符合生理、有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。严重营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素[1－3]；而不适当的营养支持同样会给患者带来危害[4]。对围手术期患者而言，恰当的营养支持十分必要。二、证据有关术前禁食及术后饮食恢复时间术前10－12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。有证据表明术前2h~3h进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此，许多国家的麻醉学会已将择期手术患者术前禁食时间改为6小时，而术前禁水只需2小时[5－8]。取而代之的是在手术前夜与术前2小时给予大手术患者一定量碳水化合物。结直肠手术和髋关节置换手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且术后一月肌力的提高优于对照组[9－15]。结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养（包括术后1~2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合[16－21]。但早期经消化道营养摄入对上腹部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。围手术期肠内营养支持的适应症与禁忌症营养风险筛查同围手术期肠外营养支持。存在营养不良的大手术患者，术前10~14d的营养支持能降低手术并发症的发生率[22－25]。术前超过14天以上不能保证足量经口进食与手术死亡率相关[26]，多因素分析表明，营养不良是术后并发症发生率的独立危险因素，并与死亡率、住院时间及住院费相关[27]。在35个RCT研究中24个表明2EN降低了术后感染相关并发症，缩短了住院时间，降低了住院费；另外8个结果阴性。对营养不良的胃肠道肿瘤患者，早期肠内营养比TPN降低了术后感染的发生率，但营养状态正常的患者则没有这种作用[28]。两个Meta-分析表明，接受EN的患者其感染率和住院时间都较接受PN者为低[29，30]。目前尚无联合应用肠内外营养支持的对照研究结果，但对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。围手术期肠内营养的禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。管饲营养的适应症与方法头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行管饲营养[31－35]。腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的[36－38]；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的[39]。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养[40－44]。长期（大于4周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如果无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管（PEG）。由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养，可能需5-7天才能达到足量营养摄入[45－47]。围手术期接受营养支持的患者，住院期间应常规进行营养状况再评估，如有必要，出院后应继续营养支持。肠内营养配方的种类专家共识为标准的整蛋白配方适合大部分患者的肠内营养支持。Meta-分析表明因肿瘤接受颈部大手术（喉切除术，咽部分切除术）患者、腹部肿瘤大手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）患者在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养可减少术后并发症并缩短住院时间[48－52]。但对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加［53]。三、推荐意见1.无胃瘫的择期手术患者不常规推荐在进行术前12小时禁食。(A)。2.有营养不良风险的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。(A)3.以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。(D)4.对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。(D)5.围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（A）6.术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始3肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）7.手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A）8.对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）严重创伤。（A）手术时就有明显的营养不良。（A）大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。(D)9.在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）10.由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。（D）11.对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（D）12.在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）11.近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（B）12．长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（D）13.标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D）14.对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（B）因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）；15.不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A）参考文献1.vanBokhorst-devanderSchuerenMA,vanLeeuwenPA,SauerweinHP,KuikDJ,SnowGB,QuakJJ.Assessmentofmalnutritionparametersinheadandneckcancerandtheirrelationtopostoperativecomplications.HeadNeck1997;19(5):419–25.2.DurkinMT,MercerKG,McNultyMF,etal.VascularsurgicalsocietyofgreatBritainandIreland:contributionofmalnutritiontopostoperativemorbidityinvascularsurgicalpatients.BrJSurg1999;86(5):702.43.PikulJ,SharpeMD,LowndesR,GhentCN.Degreeofpreoperativemalnutritionispredictiveofpostoperativemorbidityandmortalityinlivertransplantrecipients.Transplantation1994;57(3):469–72.4.WaizbergDL,PlopperC,TerraRM,etal.Postoperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.WorldJSurg,1999,23(6)560-564.5.BradyM,KinnS,StuartP.Preoperativefastingforadultstopreventperioperativecomplications.CochraneDatabaseSystRev2003(4):CD004423.6.Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:areportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology1999;90(3):896–905.7.SoreideE,FastingS,RaederJ.NewpreoperativefastingguidelinesinNorway.ActaAnaesthesiolScand1997;41(6):799.8.SpiesCD,BreuerJP,GustR,etal.Preoperativefasting,anupdate.Anaesthesist2003;52(11):1039–45.9.YuillKA,RichardsonRA,DavidsonHI,GardenOJ,ParksRW.Theadministrationofanoralcarbohydrate-containingfluidpriortomajorelectiveupper-gastrointestinalsurgerypreservesskeletalmusclemasspostoperatively—arandomizedclinicaltrial.ClinNutr2005;24(1):32–7.10.NygrenJ,SoopM,ThorellA,EfendicS,NairKS,LjungqvistO.Preoperativeoralcarbohydrateadministrationreducespostoperativeinsulinresistance.ClinNutr1998;17(2):65–71.11.SoopM,MyrenforsP,NygrenJ,ThorellA,LjungqvistO.Preoperativeoralcarbohydrateintakeattenuatesmetabolicchangesimmediatelyafterhipreplacement.ClinNutr1998;17(Suppl.1):3–4.12.SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohydratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysaftersurgery.ClinNutr2004;23(4):733–41.13.HenriksenMG,HessovI,DelaF,HansenHV,HaraldstedV,RodtSA.Effectsofpreoperativeoralcarbohydratesandpeptidesonpostoperativeendocrineresponse,mobilization,nutritionandmusclefunctioninabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2003;47(2):191–9.14.HauselJ,NygrenJ,LagerkranserM,etal.Acarbohydraterichdrinkreducespreoperativediscomfortinelectivesurgerypatients.AnesthAnalg2001;93(5):1344–50.15