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耳鼻咽喉-头颈外科学复习耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：1.解剖相沟通2.生理相关联3.病理相影响4.检查有共性5.治疗相辅佐【鼻科学】☑危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”☑鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔。☑窦口鼻窦复合体：以筛窦为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。☑鼻腔血管：眼动脉（筛前动脉，筛后动脉）和上颌动脉。☑利特尔区（Littlearea）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从(鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉)，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。☑鼻中隔前下部静脉丛，称克氏静脉丛（Kiesselbachplexus），下鼻道外侧后壁部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称鼻-鼻咽脉静脉丛，为鼻后出血的常见来源，老年人常见☑Little动脉和Kiesselbach静脉丛在前下部出血难以区分，均称“易出血区”☑鼻窦开口：前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。☑鼻周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2~7小时出现一个周期，称之为生理性鼻甲周期或鼻周期。鼻周期的生理意义是促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。☑Onodi气房：即后组筛窦气房的过度气化，同时伴有视神经管的明显突入。Onodi气房存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，容易将Onodi气房当作蝶窦。（外伤时易损伤视神经）☑筛漏斗：是一个真正的三维空间。以钩突为内界，眶纸板为外界，前上为上颌骨额突，外上为泪骨。（上颌窦，通过鼻内镜鼻窦手术反张钳扩大自然窦口时，不可过分向前以免伤到鼻泪管，也不可超过骨性窦口上份，以免伤到纸样板）☑鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜，嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是1鳞状上皮、2移行上皮和3假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮。☑出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦，2岁左右额窦发育，3~4岁蝶窦发育。☑上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁☑鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。☑反射弧为：鼻粘膜→三叉神经末梢→三叉神经核、迷走神经核→迷走神经→支气管平滑肌☑鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能。☑脑脊液鼻漏：易破裂引起鼻漏部位1）筛骨筛板2）额窦后壁3）中耳乳突天盖4）咽鼓管骨部5）颅中窝底骨折---蝶窦上壁☑治疗：保守治疗与手术治疗1头高卧位2避免用力咳嗽和搓鼻，防便秘。手术治疗适应症：适用于所有脑脊液鼻漏包括：1颅腔积气、脑组织脱出、颅内异物2肿瘤引起3合并反复发作的化脓性脑膜炎☑定性诊断1.脑脊液葡萄糖定量分析，其含量在L以上■2鼻腔流出中心红色而周围清澈液体或鼻孔流出无色液体干燥后不结痂■3压迫颈静脉流量增加☑定位诊断：1随体位改变---鼻窦2嗅觉丧失---筛板嗅球丝3单侧视力障碍---鞍结节、蝶窦、后组筛窦（视神经水肿）4眶下神经区感觉丧失---额窦后壁5三叉神经上颌神经分布区感觉丧失---颅中窝☑急性鼻炎的主要病因是病毒感染，最常见是鼻病毒。☑临床表现：病理特征是1早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少。表现为鼻内干燥、灼热和喷嚏2进而血管扩张、黏膜充血水肿、腺体及杯状细胞分泌增加。；鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和鼻塞性鼻音3继发细菌感染后，鼻涕变为粘脓性。全身症状：发热，头痛，疲倦等☑急性鼻炎可能的并发症有：鼻窦炎（鼻窦开口）、中耳炎（咽鼓管）、咽炎喉炎支气管炎（向下扩散）肺炎、鼻前庭炎（向前）☑鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管活动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉☑慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续性。☑萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis），是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，女性多见。☑慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别症状和体征慢性单纯性慢性肥厚性鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液或粘脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有耳鸣耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑葚样，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄素反应有明显反应小反应或无反应治疗非手术以手术为主☑☑变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。发病机理属Ⅰ型变态反应，机体产生的特异性抗体是IgE。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞，嗅觉减退。☑特应型个体，带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体。☑并发症:变应性鼻窦炎,支气管哮喘,分泌性中耳炎.☑治疗原则：1避免接触过敏原2药物治疗（对症治疗）3免疫治疗（对因治疗）4手术☑药物类型1.糖皮质激素（抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和粘膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低粘膜对胆碱能受体的敏感性2.抗组胺3.肥大细胞膜稳定剂4.抗白三烯5.减充血药6.抗胆碱鉴别要点变应性鼻炎血管运动性鼻炎病因Ⅰ型变态反应血管反应性增强鼻痒和喷嚏++++鼻分泌物量++++鼻涕倒流+-++鼻粘膜充血-++鼻粘膜苍白++-鼻粘膜水肿++++-鼻分泌物中嗜酸性粒细胞+-特异性皮肤试验阳性阴性特异性IgE升高正常个人及家族史+-治疗糖皮质激素、减充血剂、抗组胺、免疫疗法糖皮质激素、减充血剂、抗组胺0.☑急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛，一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。☑鼻中隔偏曲的类型:c形,s形,尖锥样突起,山脊样突起.☑临床表现为鼻塞,头痛,鼻出血,邻近器官症状.☑手术方法:鼻中隔粘膜下矫正术,鼻中隔粘膜下切除术.☑诊断:临床症状,鼻中隔歪曲☑急性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛☑急性上颌窦炎，框上额部痛，伴颌面部，上颌磨牙痛，晨起轻，午后重；☑急性筛窦炎，头痛较轻；局限于内目此或鼻根☑急性额窦炎，前额周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间完全消失，次日有重复发作。☑急性蝶窦炎，颅底，眼球深处疼痛☑急性化脓性鼻窦炎的治疗原则是：根除病因，解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。☑上颌窦穿刺冲洗术的并发症主要有：①面颊部皮下气肿或感染。因进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致。②眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，穿刺针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致。③翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。④气栓。针刺入较大血管，并注入空气所致。虽极罕见，但后果严重。☑慢性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛（钝痛或闷痛）☑治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，无改善者手术治疗；伴有鼻息肉者或鼻腔解剖结构异常首选手术治疗。☑儿童鼻窦炎的并发症有：中耳炎、下呼吸道感染上颌骨骨髓炎、眶蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎☑慢性鼻窦炎的临床表现●全身症状：（不如急性鼻窦炎）轻重不等，可有精神萎靡，疲倦，头晕，记忆力减退，纳差，失眠等。●局部症状：⑴脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味，炎症轻者或窦口阻塞者，脓涕极少或者没有，称为干性鼻窦炎。⑵鼻塞、头痛：不一定有，如有，则具鼻源性头痛的特点：①有鼻病症状②有”三定”特点:定性，定时，定位。③休息或治疗后头痛减轻，头部V压上升时头痛加重，烟、酒和情绪激动时头痛加重。⑶嗅觉障碍3.慢性鼻窦炎的治疗原则●去除病因，改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症。（同急性）4、功能性鼻内窥镜手术的原则1.在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保存窦内黏膜，尤其是保留中鼻甲；2.建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；3.建立良好的鼻腔通气。☑鼻窦恶性肿瘤的常见症状鼻部⑴鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞，后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞鼻腔底部：早期出现鼻腔上部、鼻窦：晚期出现⑵鼻出血或流血性分泌物成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味⑶嗅觉减退或丧失2、口腔颌面：常就诊于口腔科⑴上唇上列牙麻木：眶下神经受累⑵牙痛：上齿槽神经或牙槽⑶张口困难：侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝—翼内外肌、咬肌、颞肌—下颌关节运动受限⑷面颊膨隆、腭部肿块3、眼：⑴溢泪—鼻泪管阻塞⑵复视、凸眼—眼球受压、眼肌瘫痪⑶视力下降—眶尖受侵犯4、神经、颅脑：头痛5、耳：耳鸣、耳聋6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、7、恶病质❖上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状（一）早期症状1．面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤，侵及牙槽骨引起，常误诊为牙病，治疗无效。3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，晚期可出现大出血。4、鼻塞：一侧进行性加重，内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移。（二）晚期症状1．癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状.（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。（3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。3．恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。❖上颌窦癌的处理原则根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法：放疗敏感:单独放疗/手术+放疗放疗不敏感:广泛手术切除+放疗肿瘤小:手术切除+一期整形修复肿瘤大:手术一年后整形☑鼻源性眶并发症临床表现：1眶内炎性水肿2眶壁骨膜下脓肿3眶内蜂窝织炎和眶内脓肿4球后视神经炎☑鼻源性颅内并发症临床表现：1硬脑膜外脓肿2硬脑膜下脓肿3化脓性脑膜炎4脑脓肿5海绵窦血栓性静脉炎☑真菌性鼻窦炎：常见致病菌：曲霉菌；上颌窦高发☑治疗原则：首选手术治疗。侵袭性真菌性鼻窦炎需配合抗真菌药物治疗方法：除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累鼻腔粘膜和骨壁。☑鼻出血的好发部位：利特尔区和克氏静脉丛☑鼻出血大致病因分为局部性和全身性两类☑1.局部:外伤,炎症,肿瘤,鼻中隔疾病,鼻腔异物2.全身:急性发热性传染病,心血管疾病,血液病,营养障碍或维生素缺乏,肝肾等慢性疾病和风湿热,中毒,遗传性出血性毛细血管扩张症,内分泌失调（一）局部原因1．外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。2．鼻中隔疾病：偏曲、糜烂、溃疡、穿孔3．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。4．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断性鼻出血。5．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。（二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力