心肌梗死电图诊断新进展

急性心肌梗死心电图诊断新标准卢喜烈解放军总医院目次•经典的AMI心电图诊断标准•穿壁性MI、非穿壁性MI和心内膜下MI•Q波MI和非Q波MI•ST抬高的AMI和非ST抬高的AMI•经典的AMI心电图诊断标准经典的AMI心电图诊断标准•AMI三大心电图特征：1.梗死型Q波2.损伤型ST段抬高3.缺血性T波演变对应性改变-支持MI是急性期经典的AMI心电图诊断标准久盛不衰:1.实用；2.快速；3.准确；3.廉价。经典的AMI心电图诊断标准在临床应用至今一百多年，成为诊断AMI的法宝。今后也不会过时。经典的AMI心电图诊断标准•黄宛《临床心电图学》的精髓--经典的AMI心电图诊断标准•AMI心电图：出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。AMI三大心电图特征-梗死型Q波起始30—40ms向量异常AMI主要发生于心内膜下心肌，使起始30—40msQRS向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常Q波。新生的Q波或QS波，若能除外其他原因引起的异常Q波，即可诊断为AMI。临床上开展的溶栓治疗AMI可使便死部位Q波迅速变小，见于溶栓后冠脉再通者。梗死区Q波缩小的原因与血管再通，梗死四周处于冬眠的心肌恢复了血供，又能开始除极化有关。AMI三大心电图特征-损伤型ST段抬高损伤型ST段演变在坏死区的导联上，ST段呈损伤型抬高，是AMI最具有诊断意义的特征。损伤型ST段抬高于心肌缺血损伤即刻出现，迅速达到最高幅度。异常Q波出现之后，抬高的ST段开始逐渐下降，这一过程大约持续数天。溶栓后冠状动脉再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基线，大大缩短了AMI的损伤型ST段抬高的演变期，临床上把溶栓后ST段压低≥50%作为冠脉再通的指标之一AMI三大心电图特征-缺血型T波演变缺血型T波演变典型的T波演变过程表现为T波直立高耸，坏死型Q波形成以后，T波振幅又逐渐降低，转为双向、倒置。心内膜下MI:倒置程度逐渐加深，持续数周以后，T波倒置逐渐变浅。但是，也有部分AMI患者始终不出现T波倒置。经典的AMI心电图定位诊断前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁右室经典的AMI心电图形分期•超急性损伤期•急性期•演变期(进展期)•陈旧期•现在的AMI患者PCI术后，演变期消失了。•这种分期对于未接受治疗的患者仍然有用。经典的AMI心电图形分期经典的MI超急性损伤期急性冠脉阻塞，可立即引起急性损伤阻滞图形改变，发展成为ST段抬高的AMI。心电图特征：1.缺血区导联上T波高耸。两支对称，波顶变尖，动态变化，能定位诊断。2.ST段上斜型抬高。3.急性损伤阻滞:QRS时限延长至0.12s，VAT延长。4.ST-T电交替。5.出现冠状动脉闭塞性心律失常。6.此期出现梗死型Q波之前。经典的急性期MI经典的急性期MI，心电图上表现:1.新生的Q波或Q波增宽增深2.ST段抬高3.T波直立经典的急性期MI演变期•典型的AMI演变期，心电图上表现1.新生的Q波或Q波增宽增深2.ST段弓背抬高开始回落3.T波直立转为正负双向、倒置男性，51岁，AMI5天经典的陈旧期MI1.遗留永久性Q波、Q波减小或消失2.ST段回落至基线或持续抬高3.T波直立转为直立或持续倒置•穿壁性MI、非穿壁性MI和心内膜下MI透壁性MI、非透壁性MI和心内膜下MI透壁性MI和非透壁性MI本身是病理学诊断。早在上个世纪四、五十年代就提出：QS波是透壁性MI；Qr或QR波，为非透壁性MI，心肌坏死仅限于心内膜下一薄层心肌；尚没有影响到QRS波群的改变，而只出现ST段压低及T波倒置的演变，称为心内膜下AMI。这种分类，对于前间壁心梗的诊断意义小，其他部位的心梗仍然有价值。透壁性MIQSV1-V5提示透壁性前壁MI非透壁性MI女性，61岁，冠心病，MI，冠脉造影，前降支狭窄90%，右冠状动脉狭窄95%，中段闭塞。窦性心律，II、III、aVF、V1-V4出现异常Q波。I、aVL导联ST下降0.05、0.10mV，I、II、III、aVF、V2-V6导联T波倒置。qrqRV1-V5提示非透壁性前壁MI急性心内膜下MI-ST压低I、II、III、aVF、V1-V6导联ST下降0.10-0.45mV•Q波MI和非Q波MIQ波MI和非Q波MI1.Q波MI根据Q波的特点确定MI的部位。2.非Q波MI以ST-T演变为主的AMI。•AMI心电图诊断新标准AMI心电图诊断新标准•2009年AHA/ACC/ESC/WHF心肌缺血心电图定义•2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南•2013ACCF/AHA急性ST段抬高心肌梗死治疗指南•2014年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南•2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2015）•AHA2016科学声明：女性急性心肌梗死指南AMI诊断新标准2007年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球MI的统一定义:1.心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动障碍或存活心肌坏死。AMI的诊断标准进展(指南)MI一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断MI。1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型MI(STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的MI，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。5.有AMI的病理学发现。MI的临床分类(指南)1型：与缺血相关的自发性MI，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。2型：继发于缺血的MI，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。4a型：伴发于PCI的MI。4b型：伴发于支架血栓形成的MI。5型：伴发于CABG的MI。指南主要阐述“全球统一定义”1型，即自发性急性STEMI的诊断和治疗。ACCF/AHA2013STEMI指南心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9)。如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。AMI心电图诊断新标准ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非ST抬高急性冠状动脉综合征ST抬高的MI不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非ST抬高的MI美国ACS发病率:ST抬高33万；ST段压低和T波倒置124万AMI心电图诊断新标准新发生的ST段抬高：1.V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性40岁）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；2.其他导联ST段抬高≥0.1mV(无LVH和LBBB)；3.V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；(男性30岁,ST段抬高≥0.1mV)（右室梗死）；4.在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05MvT波高耸新出现的左束支阻滞（LBBB）AMI心电图诊断新标准新发生的T波改变在V1-V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；新出现的T波倒置。AMI心电图诊断新标准aVL导联T波倒置的重要意义aVL导联的T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标如果出现aVL导联的T波倒置，就应该想到左前降支病变AMI心电图诊断新标准AMI心电图诊断新标准，这里需要注意没有提及梗死性Q波对于ST抬高标准：1.测量以J点为准2.基线以PR段终点为准3.不同的导联，有不同的标准4.不同年龄性别有不同的标准；5.ST抬高没有形态学要求6.新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准:单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV,并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV。没有列出T波演变AMI心电图诊断新标准如何确定ST段抬高:AMI2007的诊断标准J点为准.如何确定ST段基线以PR段终点为准,而不是TP段MI心电图定位诊断标准AHA/ACC/HRS2009年心电图标准化与解析建议:先进的影像学技术包括超声、磁共振等都证明现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，对6个不同心肌梗死区域的描述已经被增强磁共振所证实。目前，写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语。前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁男性，51岁，急性心肌梗死5dSTEMI（下壁）STEMI（前壁）急性前壁右室MI心电图诊断新标准V3R或V4R导联ST段抬高≥0.05mV阻塞的冠脉再通阻塞的冠脉再通•胸痛症状减轻或消失•抬高的ST回落大于50%•再灌注心律失常急性前间壁及前壁MI溶栓后ST段回落男性，60岁。AMI，图A记录于发病后5h，溶栓治疗前，V1、V2呈QS型，STV1vV6抬高0.1～1.70mV，Q-T间期0.38s。图B记录于发病后6h，溶栓后冠状动脉再通，抬高的ST段显著下降，V5、V6回至基线，TV1-V4迅速转为倒置。•BBB合并AMIRBBB合并AMI急性Q波型MI主要使起始30-40msQRS向量发生改变，合并RBBB时则主要影响QRS终末向量指向右前方。两者合并存在时，互不掩盖各自的心电图特征。根据Q波出现的导联可明确作出下壁、前壁、前侧壁及高侧壁MI心电图诊断。RBBB合并前间壁MI，V1、V2呈qR或QR型。RBBB合并后壁MI，V1导联呈RrRˊ或RRˊ型。STEMI(急性前间壁)合并间歇性RBBB男性，60岁，急性前间壁MI，窦性心动过速，心率120bpm，PR间期150ms。QRS波群有两种类型：一种V1、V2呈QS型，呈前分支阻滞图形；另一种呈间歇性RBBB图形，QRS时间增宽至120ms。发生RBBB以后，V1、V2导联ST抬程度减轻，V1，V2导联T波转为倒置，V5、V6导联T波转直立。Q-T间期由330ms延长至380ms，QTd=60ms。急性前间壁前壁STEMI合并间歇性RBBB图A:急性前间壁前壁MI。V1-V4导联出现QS波，I、aVL、V1-V4