神经症及其诊断与治疗

第九章神经症及其诊断与治疗内容简介：本章主要介绍神经症有关理论以及神经症的诊断与治疗。要求掌握神经症的含义、神经症的分类、神经症的病因、神经症的诊断与评价、神经症的治疗方法，以及主要神经症的病因、病理、诊断、鉴别诊断与治疗等。第九章神经症及其诊断与治疗第一节神经症概述第二节神经症的诊断与治疗第一节神经症概述一、神经症的含义二、神经症的分类三、神经症的病因四、神经症的流行学调查返回一、神经症的含义神经症旧称神经官能症或精神神经症。人们往往通过一组共同特征的分析来认识其本质。神经症的共同特征是：精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼，或有多种躯体不适感；体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病作为其临床症状的基础；自知力大都良好，无持久的精神病性症状；通常不会把自己的病态体验与客观现实相混淆，患者现实检验能力未受损害；行为一般保持在社会规范允许的范围内，可为人所理解和接受；常迫切要求治疗；起病多与身体素质、人格特征或心理应激有关；病程多迁延或呈发作性。二、神经症的分类根据我国《精神疾病分类方案与诊断标准》第三版修订版（CCMD―3）的分类方案，神经症包括以下疾病：恐惧症（恐怖症）、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、其他或待分类的神经症。除此以外，有些书籍还把抑郁性神经症、癔病、疑病症等，作为单独分类并归列其中。三、神经症的病因1、遗传因素2、后天器质性因素3、社会文化因素4、生活和工作环境因素5、生活事件6、家庭因素四、神经症的流行学调查1982年我国12地区精神疾病的流行学调查发现，在15―59岁的人口中，神经症的患病率为22.21‰，女性患病率（39.93‰）明显高于男性（4.71‰）。在国外，海格奈尔（Hagnell，1966）报告在瑞典居民中神经症的终生患病率为13%。返回第二节神经症的诊断与治疗一、神经症的治疗与预后二、主要神经症的特征、成因与治疗返回一、神经症的治疗与预后（一）诊断与评价在评价神经症病人时，必须确定没有忽略原发性病因，如躯体疾病、精神分裂症或痴呆。这些有关的可能性，往往随病人的年龄而变化。即使第一次检查病人时，没有原发性病因的证据，如果经过适当的治疗以后神经症仍没有改善，那么，应重新考虑原发性病因的可能性。检查器质性疾病需要完整的病史和全面的体格检查，以及适当的辅助检查。辅助检查随病人的年龄、症状的性质和病史的线索而变化。（二）治疗方法许多治疗技术已经用于或正在用于神经症的治疗。全部方法可以分为两大类：心理疗法和药物疗法。（三）神经症的预后在社区调查中，年龄在20~50岁的神经症病人中，约半数在3个月内康复。通科医生的病人，约有一半在一年内康复，其余的许多月仍无变化。转到精神专科门诊或住院的病人中，只有一半在4年后获得了满意的适应。从另一个方面看这些问题，据国外有资料称，新近发作的病例每年约70%复发，慢性病例每年仅3%复发。神经症的死亡率在门诊病人中增加0.5~1倍，在住院病人中增加1~2倍。这些患者死亡的主要原因是由于自杀和意外。二、主要神经症的特征、成因与治疗（一）癔症癔症又称歇斯底里症。这是一类由精神因素引起的精神障碍。主要表现为各种各样的躯体症状，意识范围缩小，选择性遗忘或情感爆发等精神症状，但不能查出相应的器质性损害作为其病理基础。1、病因精神因素特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要因素。2、临床表现癔症的临床表现甚为复杂、多样，治疗人员需详细询问病史，仔细辨认特征，以便归纳确认。（1）癔症性精神障碍（2）癔症性躯体障碍（3）癔症的特殊表现形式：癔症的集体发作，又称流行性癔症；赔偿神经症；职业神经症。3、起病形式、病程和预后起病大多急骤，常由明显的精神因素促发。其病程有发作性和持续性两种。癔症性朦胧状态、情感爆发、神游症、睡行症等精神症状，以痉挛发作等躯体症状常为阵发性发作。心因性遗忘症、肢体瘫痪、耳聋、失明、失音以及躯体化症状等往往呈持续病程。急性起病者，经正确治疗，大多能迅速恢复。病程超过一年者，约半数病人10年之后仍有症状存在。大多数未恢复的病例都有人格障碍和社会适应困难。影响良好预后的因素：病因明确并能及时合理解决，病程短并治疗及时，病前无明显的人格缺陷。4、诊断和鉴别诊断癔症性精神症状和躯体症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。癔症性症状可见于精神分裂症和情感障碍。如果有后二者的症状存在，应首先考虑后二者的诊断。癔症性精神疾病与反应性精神病的鉴别，在于癔症性精神疾病常见于人格障碍者，其精神症状具有表演性、戏剧性或夸张色彩；可反复发作，并有症状完全缓解的间歇期。癔症与做作性疾病的鉴别要点，在于前者的症状虽然出于故意伪造，但却缺乏明确的动机。有明确动机的“疾病”则为装病。癔症在动机的明确程度上与做作性疾病有区别。5、心理治疗（1）暗示疗法（2）催眠疗法（3）宣泄疗法（4）认知疗法（5）心理分析疗法和认识领悟疗法（6）行为疗法（7）家庭疗法（二）神经衰弱神经衰弱是一类以精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍。这些症状不能归因于躯体疾病、脑器质性病变或其他精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张和精神压力。1、病因据调查，神经衰弱可以由多种原因引发，其中神经系统功能过渡紧张是本病的主要原因之一。其次，长期的心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验是本病另一种较多见的原因。再次，生活忙乱无绪，作息规律和睡眠习惯的破坏，以及缺乏充分的休息，也为神经衰弱的产生提供了条件。2、临床表现（1）衰弱症状这是本病常见的基本症状。患者经常感到精力不足、萎靡不振、（2）情绪症状神经衰弱的情绪症状为易激惹、烦恼、情绪紧张。（3）生理症状神经衰弱的生理功能障碍主要表现为睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛及植物神经功能紊乱。4、起病形式、病程和预后大多起病缓慢，病程迁延，症状呈波动性，结局取决于生活处境和人格特点，一般预后良好。病程超过两年的慢性病例，或合并人格障碍者，则预后欠佳。5、诊断和鉴别诊断本病患者有显著的衰弱或持久的疲劳症状，但无躯体疾病或脑器质性病变，易兴奋易疲劳，情绪症状、紧张性疼痛和睡眠障碍等四类症状中的任何两项；对学习、工作和社会交往造成了不良影响；病程在3个月以上；排除了其他神经症和精神病的可能，便可诊断为神经衰弱。6、心理治疗（1）集体心理治疗（2）小组心理治疗（3）个别心理治疗（4）森田疗法（三）抑郁性神经症以持久的心境低落状态为特征的神经症性障碍。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。1、病因家系调查表明，本病患者的一级亲属中，重型抑郁症的患病率高于一般居民；部分患者存在明显的人格异常或人格缺陷。人格因素是本病的主观病因。还有部分患者的社会性因素长期存在。社会性因素是本病发生的重要基础。2、临床表现患者经常感到心情压抑、郁闷或沮丧；十分难受，而又无法排遣。遇事老向坏处想；对生活失去信心，对日常活动或娱乐活动缺乏兴趣，常夸大自己的缺点，自卑、自责、自弃、有内疚感；存在自杀企图。3、起病形式、病程和预后本病起病缓慢。由于症状较轻，社会功能损害也较轻，往往就医较迟，诊断也常有延误，以至病程较长。症状持续或有波动，无完全缓解的间歇期或间歇期很短。如能及时得到充分治疗，大都能够恢复。部分病例，在慢性病程基础上，可重迭重型抑郁发作，应予留意。4、诊断和鉴别诊断以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等。符合上述症状中的3项，即可诊断为本病。5、心理治疗通过心理治疗，多数抑郁性神经症病人可以取得较好效果。（1）支持疗法（2）合理情绪疗法（3）认知疗法（4）其他心理治疗方法（四）焦虑症焦虑性神经症简称焦虑症，是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。1、病因（1）遗传（2）生化（3）人格特征（4）精神因素2、临床表现根据临床症状和病理特点，我国CCMD―3标准将焦虑性神经症分为以下两种类型。（1）广泛性焦虑症以经常或持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活的某些问题过分担心或烦恼为特征。（2）惊恐发作或称惊恐障碍。以反复出现强烈的惊恐发作，伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经症状为特点。3、起病形式、病程和预后广泛性焦虑症起病缓慢，常无明显诱因，有的患者可在一次重型抑郁发作之后发病。病程多迁延数年之久。惊恐发作则起病突然，并非由重大生活事件或特殊情况引起，病程呈间歇发作。4、诊断与鉴别诊断广泛性焦虑症诊断的主要依据：过分的焦虑，持续时间在半年以上，并伴有运动性不安，植物神经功能元进和过分警惕等躯体症状至少四项；且焦虑并非器质性疾病引起。惊恐发作的诊断则根据：一个月内至少有3次惊恐发作，每次发作不超过两个小时，且明显影响日常活动；这种发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症、情感障碍或其他神经症性疾病。5、治疗（1）认知疗法（2）放松疗法（3）行为疗法（4）催眠疗法（五）恐怖症恐怖性神经症简称恐怖症，是一种以对某特殊物体、活动或情境产生持续的和不合理的恐惧为特征的神经症性障碍，患者常不得不回避其害怕的对象或情境。1、病因（1）遗传（2）精神分析理论（3）条件反射理论（4）生化2、临床表现（1）广场恐怖症占全部病例的60%，是最常见的恐怖症，表现为害怕离家外出，害怕独处，害怕离家后处于无能为力或无助状态下，不能立即离开该场所。（2）社交恐怖症主要表现为害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己；害怕当众从事活动，如说话、表演、进食、书写等。（3）单纯恐怖症表现为对以上两种类型某些特殊物体、情境或活动的害怕。如预期焦虑；担心自己会遇见引起恐惧的物体、情境或活动；恐惧本身、害怕恐惧本身出现；恐惧回避行为等。3、起病形式、病程和预后动物恐怖症起病于童年；社交恐怖症多起病于童年后期或少年早期；广场恐怖症则多在20~40岁起病。4、诊断和鉴别诊断本病根据临床表现进行诊断，难度不大。因症状的外显性、特殊性强，鉴别诊断较容易。5、心理治疗采用药物控制恐怖焦虑或惊恐发作后，采用心理治疗消除其恐惧状态和回避行为。在心理治疗方法中，如心理分析疗法、认识领悟疗法、催眠疗法、认知疗法和行为疗法等都可取得疗效，而其中行为疗法的效果是比较好的。暴露疗法、系统脱敏疗法等都可取得较好的效果。（六）强迫症强迫性神经症简称强迫症，是一种以反复出现强迫观念和强迫动作为基本持征的神经症性障碍。1、病因过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷。近些年来，遗传和生化研究以及药物治疗效果显著，提示本病的发作有其生物学基础。2、临床表现（1）强迫观念强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、情绪或意向。强迫思想包括强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫联想、强迫回忆。（2）强迫动作和行为往往是为了减轻强迫观念引起的焦虑，患者不自主地采取的顺应行为。主要形式有：强迫检查、强迫清洗、强迫性仪式动作、强迫性迟缓。3、起病形式、病程和预后约1/3的病例，症状首次出现于10~15岁；75%的患者起病于30岁前。大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往已数年之久。4、诊断与鉴别诊断精神分裂症抑郁症恐怖症器质性疾病5、治疗药物治疗与心理治疗相结合，可产生良好效果。药物治疗主要使用氯丙咪嗪、或5―HT重摄取阻滞剂，或其他抗抑郁剂，也可用苯二氮类。各种药物有其特定性效果，患者应严格遵医嘱并配合医生治疗。在心理治疗上主要采用三大类方法：支持疗法、行为疗法和心理分析疗法。（七）疑病症疑病性神经症简称疑病症，是以疑病症状为主要临床特征的一种神经症性障碍。1、病因疑病症状可继发于多种精神疾病，还可继发于躯体疾病，如脑器质性疾病、慢性内脏疾病等。原发性疑病症的起病与心理社会因素和人格缺陷有一定关系。青春期或更年期植物神经系统功能不稳定也是疑病症产生的原因之一。有些病例可产生于长期过度紧张、疲劳或受到挫折之后。孤僻、内向、对周围事物缺乏兴趣、对身体变动十分关注、具有自恋倾向等人格特点，可为疑病症的发展提供重要条件。2、临床表现疑病症状在不同患者中不尽一致。有的疑病性不适感十分明显，可伴有焦虑或抑郁