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目录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制................................1二、医院感染培训制度..........................................2三、医院感染病例监测、报告与控制制度..........................3四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度..............4五、抗菌药物合理应用管理制度..................................6六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度............8七、医院消毒隔离制度.........................................10八、消毒药械管理制度.........................................11九、一次性使用无菌医疗用品管理制度...........................12十、手卫生管理制度...........................................14十一、无菌技术操作规范.......................................15十二、生物安全管理制度.......................................16十三、医疗废物管理制度.......................................17十四、医务人员职业卫生防护制度...............................18十五、医院感染质量控制与考评制度.............................19十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度.......................20十七、重点部门医院感染预防与控制制度.........................22（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度........................22（2）产房消毒隔离制度....................................22（3）手术室消毒隔离制度..................................23（4）新生儿病房消毒隔离制度..............................24（5）重症监护室消毒隔离制度..............................26（6）血液净化室消毒隔离制度..............................27（7）CSSD消毒隔离制度...................................29（8）口腔科消毒隔离制度..................................30（9）内镜室消毒隔离制度..................................31（10）导管室消毒隔离制度.................................32（11）检验科的医院感染管理...............................33十八、重点部位医院感染预防与控制制度.........................34（1）下呼吸道感染预防和控制制度..........................34（2）泌尿道感染预防和控制制度............................35（3）手术部位感染预防和控制制度..........................35（4）胃肠道感染预防和控制制度............................36（5）皮肤软组织感染预防控制制度..........................371医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。2医院感染知识培训制度一、培训目的：1.提高医院感染管理专职人员的专业水平；2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。二、培训内容：1.医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2.医院制定的相关制度、措施等；3.医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4.国内外医院感染管理的新进展。三、培训要求：1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。四、培训组织及方式：1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。3医院感染病例监测、报告与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10%；一类切口手术部位感染率应低于1.5%。4医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发；三、医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，5则证实有流行或暴发；2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。6抗菌药物临床应用管理制度一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药品质量关。四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%，监控评价率必须达到100%。七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：（一）坚持合理应用抗菌药物的原则：1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。2.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。3.制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。4.密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。75.注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。（二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗