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经导管主动脉瓣置换术护理查房重症医学科第三组定义经导管主动脉瓣置入术(TranscatheterAorticValveImplantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVRCarabelloBA.TranscatheterAortic-ValveImplantationforAorticStenosisinPatientsWhoCannotUndergoSurgery[J].CurrentCardiologyReports,2011,13(3):173-174.TAVR在全世界开展的总体情况（截止至2014年）国外：500个中心6万例的植入；4000例/单中心修改外科换瓣指南国内2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例TAVI基本知识正常的主动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣人工瓣膜外形图片2021/2/9股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径2017AHA/ACC及ESC/EACTS指南I类推荐：对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa推荐）Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。III类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。&AmpLW,Wilkins.Correctionto2017ACC/AHA/HRSGuidelinefortheEvaluationandManagementofPatientsWithSyncope:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhyth[J].Circulation,2017,134(11):e232.绝对适应证1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s跨主动脉瓣压力≥40mmHg主动脉瓣口面积＜0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality美国胸科医师协会预测死亡风险评分病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄≥60岁（1分／5年）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分）既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度200mmol/l（2分）活动性心内膜炎（3分）术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压60mmHg（2分）急诊手术（2分），CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分欧洲心血管手术危险因素评分系统操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管主动脉瓣狭窄的病因Causesofaorticstenosis先天性畸形Congenitalmalformations老年性主动脉瓣钙化Senileaorticvalvecalcification风湿性心脏病Rheumaticheartdisease主动脉瓣叶粘连、融合Aorticvalveleafletsadhesion,fusion主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣开口面积减少肺静脉高压右心衰竭左心室射血负荷左室向心性肥厚左心室收缩功能室壁张力顺应性下降左心衰病理生理pathophysiologyPulmonaryvenoushypetension2021/2/9主动脉瓣狭窄顺应性下降舒张末压力心绞痛晕厥AnginapectorisSyncope急性Acute:1.感染性心内膜炎Infectiveendocarditis2.主A夹层Aorticdissection3.外伤Trauma4.人工瓣膜撕裂Prostheticvalvetear慢性Chronic:•主动脉瓣疾病Aorticvalvedisease2/3为风心病•主动脉根部扩张Aorticrootdilatation主动脉瓣关闭不全的病因Causesofaorticincompetence主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣关闭不全Aorticvalvesincompetence主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大左心衰左心室容量负荷Sp、Dp左心室舒张末期压力CO室壁张力心绞痛pulmonaryhypertension右心衰pathophysiology心脏术后病人常用监测项目生命体征血流动力学化验检查特殊检查出入水量神志动脉压血常规心电图尿量心率/心律中心静脉压电解质肝肾功能床旁胸片胸腔引流量脉搏心排量/心指数血糖凝血功能床旁心脏彩超体温外周血管阻力血气分析呼吸心肌酶/蛋白病例介绍CaseIntroduction病史medicalhistory姓名：郭XX性别：男年龄：62主诉：因“反复咳嗽，伴胸闷憋喘1周”入院，2019年8月7日我院行心脏彩超示主动脉瓣中度狭窄伴中量返流，左室壁运动普遍减弱，全心增大，二、三尖瓣少量返流，重度肺动脉高压，升主动脉增宽，左心功能减低，微量心包积液。诊断：主动脉瓣狭窄中度、主动脉瓣关闭不全中度、冠心病心脏彩超Echocardiography超声图像1、主动脉瓣病变：主动脉瓣中度关闭不全并中度狭窄，升主动脉内径增宽。2、二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全3、左心舒张功能降低LV：70mm,EF:55%诊治经过9月11日前完善术前准备9月12日-13日术后入ICU监护治疗9月13日下午患者病情平稳转回病房。手术名称1、经导管主动脉瓣植入术2、经静脉临时起搏器植入术3、左心导管检查入室时护理诊断清理呼吸道无效:与全麻未醒有关潜在并发症：有出血的危险潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有电解质紊乱的危险护理措施——清理呼吸道无效保留气管插管时无菌操作，按需吸痰两小时翻身拍背，注意湿化，促进痰液咳出遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态适当应用抗生素，防止感染遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态镇静期间应加强镇静效果评估应用可重复的评分系统定时评估镇静水平在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案[1]天津市护理质控中心.预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识[J].中华护理杂志,2019,54(6):822-828.1实施目标化镇痛镇静镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2h评估患者疼痛水平，使目标分值维持在疼痛数字评分约4分或重症监护疼痛观察工具评分约3分。若患者发生病情变化，应及时评估。在有效镇痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。2镇静效果观察患者应用镇静药初始期应每30min评估1次，依据镇静程度及时调整镇静剂的剂量。待镇静稳定后，每2～4h评估1次。对持续镇静患者建议维持白天躁动-镇静评估表评分在-2～0分，夜间RASS评分在-3～-1分。若镇静状态在目标范围内，且为长期镇静患者，可每班评估1次。患者发生病情变化或躁动明显时，应随时评估，以达到最佳镇静水平（Ic）。3镇静期间的管理对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。RASS评分≥3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估并与医生沟通调整镇痛、镇静水平。关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可减少术后谵妄(Va)。护理措施—潜在并发症：有出血的危险经股动脉置管主动脉瓣更换的患者患侧下肢制动24h，观察穿刺部位是否有渗血，肿胀，青紫等表现注意观察患者心率血压的变化，CVP的监测，血常规中红细胞的变化主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压。注意尿量，每小时100ml。高血压可用硝酸甘油控制血压，必要时可改用硝普钠护理措施——潜在并发症：有感染的危险注意无菌操作，在吸痰、更换引流等操作时防止污染中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口，发现红肿热痛及时拔除做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管理定时监测体温变化遵医嘱定点抗生素治疗护理措施——潜在并发症：有电解质紊乱的危险准确计算24h出入量,入室第一天4h一次出入量总结按医嘱必要时行血气分析查看电解质情况拔管后适当饮水，鼓励患者尽早进食监测及控制血糖血糖监测处方加测建议：患者发生低血糖时，需及时纠正，并加强血糖监测，每15min监测1次；对于由严重低血糖导致昏迷的患者，每10min监测1次，直至低血糖被纠正；对于出现原因不明的空腹高血糖或夜间低血糖的患者，应增加监测02：00~03：00的血糖糖尿病专委会.住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识[J]中华护理杂志,2019,8:1142-1146血糖控制目标住院高血糖患者血糖监测实施流程护理评价患者血压呼吸平稳入室平稳后顺利拔出气管插管出入量平衡，未发生电解质紊乱血常规，凝血功能各项指标均正常拔管后护理诊断低效型呼吸型态潜在并发症：有出血的危险潜在并发症：抗凝不足与抗凝过度护理措施——低效性呼吸型态拔出气管插管后加强雾化，定时听诊双肺呼吸音，按时翻身拍背，鼓励患者咳痰严密监测患者心率血压呼吸频率节律的变化按需血气分析，根据血气调节氧流量，必要时给予高流量氧疗遵医嘱给予止痛剂，以减少病人呼吸肌做功护理措施——潜在并发症：抗凝不足与抗凝过度根据患者凝血功能的检查情况，凝血功能异常的严密观察出血情况，譬如穿刺点渗血，皮肤青紫瘀斑，牙龈出血等；凝血功能正常的患者常规给予低分子肝素钙或华法林抗凝，剂量遵医嘱执行，抗凝过度时遵医嘱给予止血剂抗凝剂皮下注射护理规范专家共识常用皮下注射抗凝剂预灌式注射器（依诺）；液体剂型（低分子肝素注射液）；冻干剂型（注射用低分子肝素钙）注射工具选择对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便中国静脉介入联盟.抗凝剂皮