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胸部体格检查方法细则A.视诊1.检查者应面对病人站立，观察胸廓外形和对称性估计病人胸廓前后径与左右径之比（正常为1：1.5）。注意胸廓外形的变化。附：如前后径短，少于左右径的一半，则是扁平胸。胸骨明显下陷限制肺的活动，称为漏斗胸。鸡胸是胸骨前突的一种常见畸形，但一般不影响肺通气。2.观察计数呼吸频率触诊脉搏后，继续将手指置于病人腕上，而将视线移至病人胸部，观察和计数呼吸频率。计数30秒钟的呼吸次数，乘2可得每分钟呼吸次数。当检查者计数呼吸频率时，绝不要告诉病人。因为当一个人注意自己的呼吸时，他会不自觉地改变其呼吸深度和频率。附：正常成人每分钟呼吸16-20次。不正常的呼吸减慢称为呼吸过缓；而太快称为呼吸急促或呼吸过速。过度通气是指呼吸过快过深，通常与代谢性酸中毒有关，此又称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。其他还有一些异常的呼吸类型。呼吸困难是指呼吸频率增快且呼吸费力。如果呼吸费力主要是在吸气阶段，则称为吸气性呼吸困难。如果呼吸费力主要是在呼气阶段，则称为呼气性呼吸困难。在儿童和成年男性，呼吸主要是依赖横隔的运动，即以腹式呼吸为主；在女性，则主要依赖肋间肌肉运动，即以胸式呼吸为主。生理状态下，一般人两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。B.触诊3.触诊气管，确定气管位置嘱病人两眼平视正前方，双肩在水平位且两侧等高。检查者以一手食指和无名指分别置于病人两侧胸锁关节上，用中指触诊气管或气管与胸锁关节之间的间隙，从而确定气管的位置。附：正常人，气管与两侧胸锁关节的间隙相等，即气管居中。另一方法是置食指于胸骨切迹处轻轻往一侧移动手指感觉气管的位置，然后再从胸骨切迹往另一侧移动手指，如此判断气管是否在中线上。一些肺部疾病、胸膜疾病和纵隔的移位会推或拉气管而使气管偏移中线。4.触诊胸壁有无压痛所有胸壁部位都应触诊有无触痛。“胸痛”为主诉的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔细检查胸壁所有部位有无压痛。检查者置一手于病人背部，同时另一手于胸骨上向后加压，若病人疼痛，则最明显的疼痛点可能是肋骨骨折部位。触诊时还应注意胸壁的弹性（需结合年龄因素考虑）、肋骨是否变得更水平以及肋间隙的宽度。附：捻发感是触诊胸壁皮肤的一种特殊感觉，提示皮下积气。捻发感类似手握雪团的感觉。5.在前胸检查胸廓扩张度检查者站于患者前面，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮摺。指间距约2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁。嘱受检者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性。6.在后胸检查胸廓扩张度检查者站于患者后面，双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处，拇指之间留出松弛的皮摺，手掌和其余伸展的手指置于后侧胸壁。嘱受检者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性。7.触诊胸膜摩擦感检查者将双手轻贴病人呼吸动度最大的部位即前下胸侧部或腋中线第5、6肋间，令受检者反复做深慢呼吸运动。此时若感到脏、壁层胸膜相互摩擦的感觉，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显。若屏住呼吸，则此感觉消失。附：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表明粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩擦的感觉。胸膜摩擦感可见于各种原因引起的胸膜炎、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥（如严重脱水时）、肺部病变累及胸膜（如肺炎、肺脓肿、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒症等）。8.检查触觉语颤（语音震颤）检查上胸部时，令受检者取坐位，检查者立于患者背后，两手从其肩部按在上胸部触诊。检查前胸部时，以仰卧位比较合适，也可取坐位。检查背部时，令受检者取坐位，检查者位于患者背后触诊较方便。检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧的对称部位，令患者反复说“1、2、3”，或发长声“衣”，小儿应趁其啼哭时触诊。此时检查者手掌可有震动感。若此种震动感较对侧相应部位或正常人增强则为语音震颤增强。检查时应反复比较两侧对称部位，并根据需要，嘱受检者提高声音或降低声调。附：语音震颤为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检查者的手触及，故又称触觉语颤。语音震颤的强弱与气道是否通畅以及胸壁传导性有关，能反应胸内病变的性质。语音震颤减弱或消失主要见于：肺泡内含气量过多（如肺气肿、支气管哮喘发作期）、支气管阻塞（如支气管肺癌、支气管结核、支气管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿或皮下水肿。语音震颤增强主要见于：肺泡炎症浸润（如大叶性肺炎实变器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺内有巨大空腔（如空洞型肺结核、肺脓肿等）、压迫性肺不张等。C.叩诊在胸部叩诊主要有两种方法：间接叩诊法（指指叩诊法）和直接叩诊法。前者更常用。间接叩诊法：将左手中指远端指间关节紧贴于胸壁，并与肋间隙平行（在肩胛间区，则手指与后正中线平行），手掌和其余四指离开胸壁。右手中指指尖短促而灵活地叩击胸壁上左手中指的远端指骨间关节。叩诊时右手的力量应来源于手腕而不是肘关节。直接叩诊法：用中指的掌面或并拢中间三指的指尖叩诊胸壁。胸部叩诊时需注意手指的感觉和叩诊音。附：叩诊的原则：叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法。叩诊在胸部检查中很有价值。在一个由肺脏遮盖的实质器官表面叩诊，如肝脏表面，产生浊音。浊音是一种低振幅、持续时间短而无回响的叩诊音。在含气组织结构表面叩诊，如肺脏表面，产生清音。这是一种振幅较高、音调较低的叩诊音。在含气空腔的表面叩诊，如胃表面，产生鼓音，即一种高调空响性质的叩诊音。在实质脏器表面叩诊，如肝脏、心脏，产生实音，一种高音调叩诊音。在正常胸部叩诊，心脏被肺所覆盖部分呈浊音，肺野呈清音。当肺组织炎性渗出而实变时，如肺炎，则正常肺清音区就会变成浊音。高清音的概念是指密度降低的肺脏如肺气肿，产生的一种低调、介于清音和鼓音之间的声音。9.叩诊锁骨上窝锁骨上窝是肺尖区域。检查者站于病人背后。用间接叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变为浊音，再标记该点。两点间距离即为肺尖之宽度。正常宽度为4至6cm，右侧较左侧稍窄。附：如肺尖叩诊音变浊，则肺尖可能有实变。10.叩诊前胸部检查者站于病人前面，从上到下、两侧对比进行叩诊。每侧每一肋间隙至少应叩诊2-3个部位。11.叩诊侧胸部检查者站于病人前面，从上到下、两侧对比进行叩诊。每侧每一肋间隙至少应叩诊2-3个部位。12.叩诊后胸部检查者站于病人背后。后胸部的叩诊部位包括肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区，同触觉语颤的部位。肩胛骨上不能叩诊。叩诊应从上至下，两侧对比。每侧每一肋间隙至少应叩两个部位。13.叩诊肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛下线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区[一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线上第8肋间隙（即肩胛下角下缘）]开始叩诊，向下叩至浊音点。附：正常人，在锁骨中线、腋中线和肩胛下线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。14.叩诊肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者做深吸气并且屏气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其做深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。附：正常人肺下界移动度为6~8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。D.听诊因为大多数呼吸音是高调的，故应用膜型听诊器来检查双肺。绝不能隔着衣服听诊。钟型或膜型胸件都必须直接置于皮肤上听诊。听诊环境必须安静。嘱病人经口呼吸。听诊肺脏时，先注意吸气相，再注意呼气相。注意呼吸音强度和性质的变化，呼吸音减弱通常见于肺过度充气的病人，如肺气肿。区别正常呼吸音和异常呼吸音（在正常时听到肺泡呼吸音的任何肺野内，如听到管样呼吸音或支气管肺泡呼吸音，均为异常呼吸音。另外，呼吸音增强、减弱或消失都是异常呼吸音）。注意湿啰音和干啰音。1）湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、粘液等，形成水泡并破裂所产生的声音。包括粗、中、细湿啰音和捻发音。粗湿啰音：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。。中湿罗音：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现在吸气的中期。细湿啰音：又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气的终末期听到，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。2）干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。包括高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音：音调高，如同飞箭、鸟鸣或哨笛之声。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。低调干啰音：又称鼾音。音调低，如熟睡中鼾声，多发生于气管或主支气管。15.听诊锁骨上窝儿童、瘦弱者或女性病人，因锁骨上窝较窄，使用钟型胸件紧压于皮肤上（即声学上已相当于膜型）来听诊肺尖更理想。16.听诊前胸部从上至下，左、右两侧对比听诊，每侧每一肋间隙至少听诊2-3个部位。17.听诊侧胸部从上至下，左、右两侧对比听诊，每侧每一肋间隙至少听诊2-3个部位。18.听诊后胸部从上至下，左、右两侧对比听诊。听诊部位同后胸部叩诊部位。19.检查有无胸膜摩擦音受检者取坐位或卧位，通常在腋中线下胸部（前下侧胸壁）听诊，因该区域的呼吸动度最大。附：正常人胸膜表面光滑，胸膜腔内只有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。胸膜摩擦音是一种像两层砂纸摩擦时产生的粗糙声音。一般在吸气末或呼气初容易听到，屏住呼吸则声音消失，借此可与心包摩擦音鉴别。深呼吸或听诊器体件紧压皮肤时则摩擦音增强。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或再现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，胸膜摩擦音可消失。20.检查听觉语音（语音共振）语音共振的检查方法与语音震颤基本相同，即嘱被检查者用一般面谈的声音强度重复发“衣”的长音或重复发“1、2、3”音，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，声音的振动可在胸壁上用听诊器听到。检查者在前胸和后胸肺野部位用膜式胸件听诊声音，注意声音的强度和性质，并两侧对比。语音共振的临床意义同语音震颤，但较语音震颤更为敏感。附：熟悉减低听觉语音的因素，和以下听觉语音的特点。1）支气管语音——是一种响亮、清晰的听觉语音，甚至能辨出字音。2）胸语音——是一种比支气管语音更响亮的声音，可清晰地听到并辨出字音。3）羊鸣音——是一种声音性质改变的听觉语音。当病人发“E”音时，听起来像是发“啊”音。4）耳语音增强——嘱病人用耳语音讲“1、2、3”，在正常人，在胸壁只能听到非常微弱的声音。在肺实变病人，则声音变得非常清晰，是一种高调的声音。备注：a.本章对胸部检查的教学采用以下顺序逐步进行：视诊、触诊、叩诊和听诊。由于胸部包括前胸部、侧胸部和后胸部，而查体需遵循尽量减少病人体位变动的原则，所以，对仰卧病人，先进行前胸、侧胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊，然后让病人坐起（对不能坐起的虚弱取左侧卧位），检查者移至病人背面，再进行后胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊。对坐位病人，则相反，即先检查后胸部，再检查前胸、侧胸部。b.本章主要强调胸部查体手法，在临床实际工作中，胸部检查常需结合一般情况检查和其他系统的检查进行