腰椎不稳的诊断与治疗1

腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位FunctionSpinalUnit两个椎骨间•椎间盘•椎间关节•韧带•肌肉•神经•血管脊柱生物力学的最小单位脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡----椎体移位超出限度的病理过程运动节段刚度活动度临床表现疼痛畸形神经腰椎节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系，出现异常活动范围增大及一系列临床症状Ｘ线片测量异常活动Ｘ线片无明显改变---加载/活动情况下出现异常活动和不稳定.腰椎不稳的分类•矢状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大影像学分类腰椎不稳的分类•冠状面不稳侧方不稳（侧方移位）侧凸影像学分类腰椎节段性不稳病因解剖学变异创伤性医源性节段间椎间盘和椎体骨的退变感染与结核肿瘤性腰椎节段性不稳病因---节段间椎间盘和椎体骨的退变MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因---医源性咬除椎板关节突关节破坏软组织---RaynorRB,etal---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变退变性腰椎节段性不稳症分期功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重建期椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变骨赘增生畸形的加重退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准---VoslrejsM,OzumaR.Theroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspine[J].CurrOrhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查---PosnerI,etal.Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法---WhiteAA,PanjabiMM.ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2nded.---DupuisPR,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability.Spine.1985.腰椎不稳的影像学诊断•矢状面前屈后伸相Sonntag&Marciano(1995,spine)滑移≥4mm椎间盘角度变化≥10目前大多数文献引用的标准腰椎不稳诊断---X线检查退变性腰椎不稳症诊断---诊断性治疗支具确诊---FidlerMW,PlasmansCM.Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine.JBoneJointSurgAm.1983.腰椎不稳的影像学诊断Iguchietal.JSpinalDisordTech2004滑移≥3mmJOA评分较低(Significant)开角≥10ºJOA评分无差异符合两者JOA评分最低(Significant)提示开角变化指标并不十分可靠退变性腰椎不稳症诊断---新观点矢状面位移椎间角诊断---LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms:SagittalTranslationorSegmentAngulation?JSpinalDisordTech•，2004＞退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无效手术治疗卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰围支具或石膏固定退变性腰椎不稳症的治疗---保守治疗腰椎不稳的治疗---保守治疗有关文献极少支具是唯一有效的治疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果退变性腰椎不稳症的治疗---手术治疗仅凭X片测量决定×手术治疗临床表现X片测量患者年龄患者职业手术治疗目的减压重建稳定固定方式•椎弓根螺钉•关节突关节螺钉•CAGE椎弓根螺钉•固定效果好•植骨融合快•假关节发生率低•提供三柱支撑•建立矢状面和冠状面平衡优点•血管神经损伤并发症•技术要求•体积较大有时需要拆除•软组织剥离多•植骨空间少•复查MRI困难缺点interbodyspacers•钛cage弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者•结构异体骨structuralmachinedallograft弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险•poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage•可吸收spacer如poly-D,L-lacticacid(PL-DLA)•碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险钛Cage碳纤维CagePEEKCage异体骨Cage后方植骨融合后外侧融合（PLF）椎体间融合360°环形融合融合方式前路椎体间融合ALIF后路椎体间融合PLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的手术治疗关节突关节融合经椎间孔椎体间融合TLIF脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%后外侧融合PosterolateralbonegraftingPLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003疼痛改善visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore两组无差异PLF与360°融合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003融合率PLF95.5%PLIF100%PLF63.9%PLIF80%满意率无差异PLF61.1%PLIF77.1%无差异工作能力恢复无差异1°13°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y腰椎管减压+CDH+PLFPLIF病例5mm-4°12°腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定M46y腰椎CDH+PLIFTLIF优缺点优点•不经前入路的椎体间融合•单侧不完全切除小关节•减少相邻节段损伤•重建曲度与平衡•早期活动•住院时间短•防止融合器突然退出缺点•手术费用高•技术要求高TLIF手术步骤-1°12°腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y腰椎CDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变内固定移位邻近节段改变---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004滑脱（前后）不稳定椎间盘突出椎管狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折退变发生率5.2-100%有症状5.2-18.5%邻近节段退变危险因素---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004PLIF邻近小关节损伤融合强度邻近间盘术前退变腰椎管狭窄骨质疏松女性绝经后邻近节段的退行性改变坚固融合影响脊柱生理功能某个节段的融合影响邻近节段的功能---PopeMH,GoelVK,SumnerDR,etal.Biomechanicsintroduction:1995focusissuemeetingonfusion.Spine1995邻近节段退变原因第一次术前外院第一次术后PLIF•腰椎间盘突出症F54棘突骨术后10个月退变滑脱PLF翻修术后内固定并发症•椎弓根螺钉相关并发症•Cage移位断钉发生率•国外2.9-7.1%-EssesSL,Spine,m1993,18:2231-39-YahiroMA,Spine,m1993,19:2274-78•国内10.6％-杨惠林等,中华骨科杂志,1996,16(6):356-359植入物有关的并发症约7％其中约50％由断钉引起DickmanCA,Spine,1994,20,S2267-73外科技术并发症螺钉位置不当神经血管损伤固定强度不足Spacer移位•单纯PLIF•单纯ALIF•360°融合单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后10天CAGE移位腹腔镜下ALIF术后6周腹腔镜下Cage取出360°融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLIF术后1月CAGE移位进展•微创手术MinimalInvasiveSurgery•骨诱导材料OsteoinductiveMaterials微创手术MinimalInvasiveSurgery微创手术步骤MinimalInvasiveSurgery骨诱导材料OsteoinductiveMaterials•减少自体植骨用量•骨形成能力强•可用于微创手术•真正作用尚需时间考验骨形成蛋白bonemorphogeneticproteinrhBMP-2rhBMP-7