胆囊切除术-胆总管切开取石术

胆囊切除术胆总管切开取石术----方山丹2012-1一、解剖：胆囊位于腹部右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。二、适应症：1、胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者2、胆囊结石，伴胆总管结石者。3、胆管炎、胆总管下段梗阻、阻塞性黄疸。三、用物准备：1、器械、敷料：腹包、腹衣、胃肠包、悬吊拉钩及固定器、胆道专用包（备切肝器械）2、一次性耗材：开腹套针、22#刀片、11#刀片、有带纱布、1#（3-0）、4#（2-0）、7#（0）慕丝线、消毒棉球、手术薄膜、彭氏电刀、普通导尿管、T管、腹腔引流管、10ml\50ml针筒、输血器3、仪器：胆道镜光源、胆道镜、取石篮三、用物准备：胆总管缝合：5-0缝线（ul202)、5-0PDS、4-0/8缝线（vcp771d)关腹线：1缝线（vcp359)四、麻醉:五、体位硬膜外麻醉或全身麻醉平卧位六、手术步骤及配合：1、取仰卧位，左手外展，开放静脉通路，右上肢放于体侧。2、常规消毒铺巾：消毒范围上至乳头平面，下至耻骨联合平面，两侧至腋中线。六、手术步骤及配合：3、切口：一般取右上经腹直肌切口，或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽者可采用右肋缘下斜切口。递22#刀切开皮肤，电刀逐层切开肌层，打开腹腔，显露肝、十二指肠韧带。六、手术步骤及配合：4、探查：先探查肝脏，再探查胆囊，后探查肝管、胆总管、胰头、十二指肠等。六、手术步骤及配合：5、显露胆囊和胆囊管：递悬吊拉钩牵开皮肤肌层，暴露腹内脏器；递“S”拉钩、中弯将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，显露胆囊、胆总管，递长镊、湿有带纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。6、切除胆囊：分顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）和逆行性胆囊切除（从胆囊底部开始）（1）切开肝十二指肠韧带，2-0丝线结扎或缝扎出血点。（2）递中弯拉开胆囊颈部，分离、2-0丝线结扎、切断胆囊动脉。（3）显露和处理胆囊管：递2把胆囊钳夹于距胆总管0.5CM的胆囊管上，离断后用2-0丝线结扎或缝扎。（4）剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1—1.5CM处，切开胆囊浆膜，用电刀将其从胆囊窝内剥除、电凝止血。7、显露胆总管并切开：于十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间，用小圆针3-0丝线于胆囊管前壁两侧各缝一针作牵引，递10ml针筒作试验穿刺，若抽出胆汁，证实为胆总管，在该处用尖刀片作1.5—2cm长切口。8、探查胆总管：向上探查左、右肝管，向下探查胆总管下段及Oddis括约肌通畅情况，若有结石，用取石钳或钝性刮匙取出；若有大量泥沙样结石，可用导尿管放入左右肝管内，用生理盐水反复冲洗，同样方法向十二指肠方向。9、胆道镜探查：递胆道镜、输血器，连接光源、冲洗液。先探查左右肝管，再胆总管下段，若有结石，用取石篮套出。10、放置“T”管引流、缝合胆总管：胆总管内放入合适的T管，递5-0可吸收线连续缝合胆总管，递50ml注射器抽吸温盐水注入T管，检查缝合口有无渗漏。11、放置腹腔引流管：温盐水冲洗腹腔，递皮刀、消毒棉球，在右侧肋弓下放置腹腔引流管，递▲／9×24、2-0丝线固定。12、清点缝针、有带纱布、器械。13、1号圆针缝合腹膜、肌层，▲／9×24、2-0丝线缝合皮肤，包扎切口。六、注意事项：1、胆囊为空腔脏器，在切胆囊之前要用有带纱布或大垫子保护周围脏器，器械若接触到胆囊粘膜、胆汁则不能用作他用。2、胆道镜要按操作规程使用，避免锐角折曲；使用过程中要避免与缝针、注射器针头等利器接触；间断使用时，注意将目镜用方巾包裹，以免污染无菌手术台。3、注意器械完整性。