《保险法》关于承保、理赔新规定的理解与适用——从保险人改进承

《保险法》关于承保、理赔新规定的理解与适用——从保险人改进承保、理赔服务的视角李祝用中国人民保险集团公司风险管理部/法律合规部总经理引言—新《保险法》承载着众望——改善承保服务，终结理赔难新闻报道标题保险法修订草案八项规定终结“理赔难”（人民日报）呵护投保人新保险法剑指理赔难（第一财经）贯彻新保险法解决销售误导和理赔难（中国保险报）新保险法剑指理赔难明确合同成立时间效力（城市快报）理赔难?不怕，有新保险法（惠州日报）新保险法两月实践：投保人终翻身（东方早报）一、对新保险法立法目的的再认识——消除思想误区思想的误区：新《保险法》保护被保险人，矫枉过正；增加保险人成本，增加保险纠纷，不利于行业健康发展，最终也不利于被保险人利益的维护。一、对新保险法立法目的的再认识——消除思想误区以不可抗辩条款为例：有人认为，引入后可能产生的影响（1）保险公司的经营风险可能会增加不可抗辩原则作为国际惯例限制保险人的权利，在我国社会信用体系尚未完善的情况下，会相应地增加保险公司的经营风险。（2）投保人违反最大诚信原则如何追究责任找不到法律依据（3）加大了保险公司尤其是寿险公司的核保难度核保对保险公司经营风险控制的重要性进一步显现，核保环节需适当收紧入口。一、对新保险法立法目的的再认识——消除思想误区台湾保险法中引入不可抗辩条款后产生的影响：（1）不好的方面：不实告知明显增加死差益变为死差损部分产品价格有一定提高，但绝大多数费率未变曾经有调整免体检额度的呼声，但未能如愿生存调查率有所增加，但业务员反弹很大，效果不佳。（2）好的方面：保险公司核保更加谨慎，理赔纠纷明显减少。保险公司建立了行业信息共享系统，所有公司都要上传客户投保以及理赔的信息。1994年建立起全民保健系统，医疗信息的透明增强了甄别保险欺诈的能力。一、对新保险法立法目的的再认识——消除思想误区新《保险法》立法目的在于通过保险人对新法的正确理解与适用，改进承保、理赔服务，切实保护被保险人、受益人利益，规范经营管理，改善行业形象，增强民众对保险的信心，促进保险业的健康可持续发展，从而达到保险人和被保险人等各方当事人和谐共赢，使保险功能得以充分发挥。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用（一）第十六条——投保人的告知义务第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用１、科学设置风险问询表公司在设计投保书的询问事项时，应根据保险标的状况、投保的险种、具体保障范围、与该险种有重大直接影响的重要事实，科学设计投保单和告知事项，引导客户投保时如实告知。改进投保单的设计，以较为醒目的方式将如实告知的必要性、不如实告知的后果在投保单上单独列明，提醒客户关注和重视，避免侥幸心理，引导客户重视履行如实告知义务。询问事项要具体，不能含糊不清，对于投保险种的承保风险而言，更有针对性。避免针对不同的险种均使用同一种投保单，询问内容过于宽泛、缺乏具体的针对性的问题。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用２、加强销售人员、代理人、体检医师的管理在保险实务中，保险公司发现投保人未如实告知而拒赔时，投保人往往提出投保时其已将有关情况告知保险营销员，但营销员未在投保单予以注明且口头承诺可以正常投保。在原保险法框架下，保险公司往往在投保单中约定“一切口头的与本投保单各事项及保险条款内容不符的说明、承诺或解释均无效”，从而否认营销员的口头行为效力。但新保险法实施后，上述情形很可能会被认定为属于“保险人在合同订立时已经知道”的情形，保险公司需承担保险责任。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用（二）第十七条——保险人的说明义务第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用１、投保单上附格式条款保险公司目前在销售产品提供投保单时，一般并不附格式条款；新保险法实施后，则需要在单证制定、印刷、管理等方面均需根据新规定进行调整。投保单上附了格式条款，目前的作法即保单上附条款，是否可以不附？二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用2、说明保险合同（条款）的内容二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用3、保险单或其他保险凭证上提示免责条款如何印制？4、加强销售人员培训与管理，口头或者书面明确说明免责条款。对销售人员进行严格的产品销售、承保方面的培训，严格要求其按照产品条款、销售政策的规定，进行产品销售，严禁销售误导行为，防止销售人员为达成保费，协助投保人或被保险人向公司隐瞒应如实告知的重要事实。二、《保险法》关于承保新规定的理解与适用（三）第三十九条——受益人的指定限制第三十九条投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。以前有这样的案例发生，产生争议。严格审查雇主为雇员投保人身保险的受益人三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（一）第二十一条——及时通知保险事故发生第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用在投保人、被保险人对保险事故发生未及时通知时，根据法律规定寻找理赔的理由：未及时通知，但保险事故性质、原因和保险标的损失程度仍能确定；未及时通知导致保险事故性质、原因和保险标的损失程度部分无法确定；未及时通知，但保险人已经知道或者应当知道事故发生。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（二）第二十二条——理赔的证明和资料第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用事例：材料不全跑断腿“保险公司、修理中心、业务员推来推去，一说儿说我保单发票没带，一会儿说汽车修理清单没带，我跑了四五趟才把资料交齐了。”条款举例：（家财险）被保险人应当提供保险单、财产损失清单、发票、费用清单、和有关部门的证明；三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（交强险中的一项）受害人财产损失程度证明、人身伤残程度证明、相关医疗证明以及有关损失清单和费用单据；保险条款中理赔资料的兜底条款：其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；或者，本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用事先针对不同险种，认真研究在条款里面列明需要的证明材料；事故发生根据具体案情认真审核研究案情，列出材料清单（包括根据案情需要补充的，对此条款中事先要有关于补充提供资料的约定）；在被保险人、受益人提供资料不完整时，尽快认真审核研究案情，列出材料清单，及时一次性通知其补充。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（三）第二十三条——及时核定第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。三十日并非强制性规范，但是要尽量缩短核定时间，根据业务复杂程度做出不同的时间承诺。条款中如何约定，值得研究，针对不同险种，约定不同的时间。这条在起草时争议较大，后来修成这样。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用事例：2008年1月，陈先生开车到外地出差，发生了交通意外。他随即拨打了自己保险公司当地分支机构的电话，在车辆修理好之后，就把所有的材料交给了当地保险公司办理理赔，谁知道回到南京等了几个月之后，依然不见赔款到账。没想到南京分公司告诉他，因为属于异地理赔，陈先生应该把资料交给南京分公司。无奈陈先生只好又联系当地的分支机构，把材料要回来，前前后后折腾了将近一年才把2000多元理赔款拿到手。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用2009年5月18日，中国人保财险承诺：2000元以下车险赔款，材料齐全者1日内付款；5000元以下车辆损失，条件满足者一站式直赔，无需垫付修理费；异地出险、就地理赔，零距离车险网络服务，全程为异地出险客户查勘、定损和赔付；全国车险客户理赔信息，实现全程查询，随时掌握理赔进度，服务更透明；40081-95518，电话投保专用车险产品，免费送单，保费更低，管家式一条龙服务让您省钱省心；95518专线，24小时全天候、全年为您提供全方位保险服务。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（四）第二十四条——拒赔通知第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。严格执行三日通知期限，说明拒赔理由。实务中大量存在拒赔理由不明的情况，应该清楚、明白，列明理由和依据。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（五）第三十一条——人身保险的保险利益第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。不因保险事故发生时投保人无保险利益而拒赔（六）第四十二条——特殊情形下受益权的确定第四十二条受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。依法确定被保险人和受益人死亡先后，确定收益权，避免纷争。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（七）第四十八条——财产保险的保险利益第四十八条保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。发生保险事故时被保险人的保险利益存在，予以赔付。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（八）第四十九条——保险标的转让第四十九条保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用不简单地因标的转让而拒赔，寻找理赔的理由。现实中，因被保险车辆转让过户未通知保险公司，在发生事故后被保险公司拒赔的诉讼，多数法院判决保险公司胜诉，不承担赔偿责任。新保险法实施后，这类诉讼的结果可能会又很大不同。三、《保险法》关于理赔新规定的理解与适用（九）第五十二条——危险程度显著增加第五十二条在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定