中国心力衰竭流行病学与干预现状

中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状北京大学人民医院胡大一心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场.Braunwald无症状症状性心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡无症状－轻度中度严重率20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭发生发展四阶段阶段A：有发展为心力衰竭高度危险因素的患者阶段B：有心脏结构变化的患者阶段C：目前或曾经有心力衰竭症状的患者阶段D：难治性终末期心力衰竭患者总数:15,518男性/女性:7518/8000年龄:35—74岁10省南方5北方5患病率:0.9%ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%0.01女性男性P1.0%0.7%0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.男性n=7,518P0.05女性n=8,000年龄(Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%上海CHF住院患者的平均年龄1980200051.5岁68.8岁2178病例采集于12个中心17.3岁ChinJCardiol,Jan.2002,Vol.30No.1上海市心衰住院病人流行病学调查(198019902000年)2001年3月一般资料：共调查资料2371例，2178人次平均年龄：64.016.0(范围20－100)岁性别：男：女＝4：3*性别、年龄、病因、死亡资料均按人数统计，其他各项按例统计年龄51.558.968.864.0010203040506070198019902000合计方差分析:各年度间比较P0.0001入院时心功能分级(NYHA)NYHA198019902000TotalI0.3%0.5%0.2%0.3%II16.9%18.9%20.4%19.5%III55.0%51.6%53.7%53.5%IV27.8%29.1%25.8%26.7%II+III级均在70%以上引起心力衰竭的主要原因05101520253035404550198019902000%冠心病无明确心梗冠心病心梗后风湿性瓣膜病高血压扩张性心肌病其他住院治疗症状恶化或死亡比率16.212.57.19.5024681012141618198019902000Total%卡方检验:1980vs1990P0.051990vs2000P0.0011980vs2000P0.0001心力衰竭住院死亡率(%)13.811.56.08.302468101214198019902000Total卡方检验:1980vs1990P0.051990vs2000&1980vs2000P0.0001死亡方式01020304050607080198019902000%住院期间患者使用抗心力衰竭药物(分类)0102030405060708090198019902000%中国CHF住院患者的死亡率CHF死亡率心脏病总死亡率3.0%6.0%数据取自中国不同城市的42个中心（2000年）ChinJCardiol,2002;30:450-454中国CHF长期生存率时间（月）100806040200生存率1.0.8.6.4.20.0时间(月)survivalChinJCardiol.inpress?例数=92,随访平均47个月(37-71)心力衰竭病因Framingham†SOLVD*非裔白种人美国人高血压77%32%4%冠心病39%–50%36%73%风湿性瓣膜病2%–20%11%10%特发性心肌病5%–15%13%12%†FraminghamHeartStudy.*Bourassaetal.JAmCollCardiol.1993;22:14A-19A.中国慢性心力衰竭病因学的变化36.833.845.6810.412.934.434.318.618.718.920.505101520253035404550CADHTNrheumaticvalvularheartdiseaseothers*198019902000数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他轻、中、重度HF心肌梗死后心肌梗死后LV功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案SOLVD/CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡维地洛)TIBBS(比索洛尔)RALES(安体舒通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗剂CAPRICORN(卡维地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol)HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;COPERNICUS=CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival;EPHESUS=EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy;RALES=RandomizedAldactoneEvaluationStudy.-受体阻滞剂应用于CHF的主要临床试验34%死亡率(%)Days20155010P=.0062(adjusted)美他洛尔CR/XL(n=1990)安慰剂(n=2001)USCarvedilolTrials1无症状生存卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)DaysP0.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF2生存率(%ofPatients)1009080607006000400300200100Days卡维地洛(n=1156)安慰剂(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P.000134%比索洛尔(n=1327)安慰剂(n=1320)CIBIS-II30600生存率(%)1PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.2MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.4PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA分类IIIIIIIV利尿剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂运动/他汀类*InstageIVuseβ-blockeronlyifpatientisstableGomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352尽管存在大量的临床试验证据，专家共识、治疗指南，------各种有效治疗方案未能充分应用于患者FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3:S2-S10.指南与实践的差距高危人群未诊断治疗中未治疗实施指南心血管疾病治疗NCEP=NationalCholesterolEducationProgram.PearsonTAetal.ArchInternMed.2000;160:459-467.18医生知晓指南不等于执行指南95医生知晓NCEP指南率病人治疗达标率比例02040608010044.31040.96831.9020406080100ACEInhibitorsARBbeta-blockerDiureticDigoxinCHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例病人治疗率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.692919020406080100ACEInhibitorsbeta-blockerSpironolactone大学附属医院对HF患者应用循证医学治疗方案比例PercentofPatientsUniversityHospitalConsortiumHFRegistry:33centers,1239patients,Year2000.OutpatientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF.2000年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状5340.4ACEinhibitorsβ-blockers0102030405019.0ChinJCardiol2002:450-454硝酸酯60心力衰竭治疗不当的多个误区心衰定义：左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。心衰的病理生理学：血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。预防心源性猝死：CHF死亡患者60－70％因为心源性猝死。β-blockers可用于预防心源性猝死。病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。治疗目标现有各种治疗方案中，仅有β-blockers和ACEI是真正能够减小死亡率CaliffRMetal.JAMA.2000;283:1335-1337.对β-阻断剂的误解中国人β-blockers耐受性差心功能恶化逐渐上调剂量需要密切监护，困难、耗时密切的随访缺少经济支持担心：COPD患者无法使用常见并发症：–情绪压抑–易疲劳–性功能障碍β-blockade和常见不良反应压抑症状无明显增加易疲劳：每年每57名应用患者增加1例性功能障碍：每年每199名应用患者增加1例Meta-分析of15个随机研究35,000患者KoDT,etal.JAMA.2002;288:351-357.心力衰竭患者的β-blockers药物用量Drug起始剂量目标剂量Carvedilol3.125mgbid6.25to25mgbid比索洛尔*1.25mgqd10mgqdMetoprololCR/XL12.5to25mgqd200mgqdAdapted