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1 中藥常識目次第二講中醫診斷學概論(一)第一章緒論……………………………………2第二章四診……………………………………5第一節望診……………………………………6第二節聞診……………………………………24習題………………………………………………30僑務委員會中華函授學校出版張成國編撰中華民國七十六年十月新撰中華民國九十七年一月修訂2 第二講中醫診斷學概論（一）第一章緒論中醫診斷學是一門闡述中醫檢查病情和辨識病證的基本方法和知識的課程。它是中醫基礎理論的綜合，是中醫學科的基礎，也是由基礎理論到臨床治病的橋樑。一、中醫診斷學的研究範圍中醫診斷學的研究範圍很廣，既包括中醫基礎理論，又包括臨床各科。它是一門研究病情、判斷疾病的學科。在中醫理論的指導下，『審陰陽；查虛實；視表裏』以探求致病的原因，尋找病變的所在，查明疾病的性質，預測疾病的康復，指明症狀與證候的特點，從而進行分析判斷，以決定治療方針。中醫診察疾病的方法，全靠「望、聞、問、切」四診，收集臨床資料，進一步運用中醫的陰陽五行學說、臟腑經絡學說、病因學說等基本理論，對病人的病情及致病的內外因素，進行全面的考察和了解。二、診斷學在中醫學術中的地位及其重要性在臨床實踐中，中醫診斷學這門課的地位和作用是毋庸置疑的。中醫理論要和臨床經驗結合起來，主要由3 診斷學這門課程來聯繫。診斷和治療的關係是十分密切的。正確的治療取決於正確的診斷，正確的診斷取決於對病情周密的調查和精確的辨證，沒有正確的診斷就不會作出正確的治療，故正確的診斷是冶癒疾病的先決條件。由此可見，中醫診斷學在中醫臨床治療上的重要性。近些年來，《中醫診斷學》受到了教學、醫療和科研工作者的普遍重視。特別是運用現代科學的技術和方法研究驗證四診，使診斷指標逐步客觀化。三、中醫診斷學的指導思想中醫診斷學是我國醫學重要組成部分。其主要內容，可概括為整體察病、四診合參、辨證求因等方面。玆簡述如下： (一)整體察病我國醫學通過長期的反覆體驗，認為人是一個有機的整體，它是以臟腑為中心，通過經絡和氣血的運行，把體表、五官、四肢等聯繫起來，形成一個有機的整體。同時，整個機體與外界環境也是統一的，在正常情況下，人體能適應外界環境的一切變化，發揮正常的生理功能。前人謂，診病要掌握『四德』，即是『天時氣候、人事環境、臟腑盛袞、神色脈象』，這是從臨床上總結出來的經驗之談，是十分有道理的。4 此外，人類生活在自然環境中，每時每刻都受到外界環境的影響。每當人體機能低下，外界環境發生急劇變化，人體不能適應，經絡臟腑功能就會失調而發生疾病。比如天氣驟冷有人體衣著不適，機體不能適應自然界的變化，內外失去平衡，就會生病，或出現外感風寒證，或出現洞瀉寒中證等種種病象。可見，疾病的發生、發展，與外界環境息息相關，前人謂：『人與天地相參』，就是這個意思。 (二)四診合參四診合參，指的是在辨證求因時，必須綜合「望、聞、問、切」四診所得的全部資料，進行全面分析，這是從診斷上來體會我國醫學的整體觀念。 (三)辨證求因它要求醫者將『四診』收集到的全面而詳細的臨床資料，運用中醫理論，進行分析、歸納，以找到複雜病證的致病機理，判明致病的原因和發生疾病的臟腑(病位)，這個過程就是所謂的『辨證求因』。辨證求因，是中醫診斷學的一個最重要的觀念，『整體察病』『四診合參』一直貫穿在『辨證求因』當中。5 第二章四診中醫診法有望診、聞診、問診、切診四種，簡稱「四診」。望診是醫生運用視覺觀察病人的外部情況和排出物色、質、量的變化來診察疾病的方法，如觀察病人的精神、面色、形體、動態、舌象、局部情況、分泌物和排泄物色、質、量的異常改變等。聞診是醫生運用聽覺和嗅覺辨別病人發出的聲音和氣味的異常改變，來診察疾病的方法，如聽病人語言、呼吸、咳嗽、嘔吐，呃逆、噯氣聲音的變化，嗅病人身體、口氣、分泌物、排泄物氣味的變化等。問診是醫生詢問病人或陪診者，了解疾病的發生、發展、治療經過、現在症狀和其他與疾病有關的情況來診察疾病的方法，如了解疾病的可能誘因、起病情況、病情的詳細經過、當前的自覺症狀和病人過去的健康狀況、有無何種嗜好、家屬的健康狀況等。切診是醫生運用手指的觸覺切按病人的動脈脈搏和觸按病人體表的某些部位來診察疾病的方法，如通過切脈了解病人脈象的浮沉遲數，通過按診了解病人手足的冷暖、脘腹部有無包塊、壓痛等。6 第一節望診望診是醫生通過視覺觀察病人的精神、面色、形體、動態、局部情況、舌象和分泌物、排泄物色、質、量的變化來診察疾病的方法。一、望全身情況 (一)望神 1.望神的意義：望神可以了解病人機體精氣的盛衰與病情的輕重。 2.望神的內容：神的表現可分為有神、無神、假神和精神錯亂四種：有神：又稱『得神』，是精充神旺的正常表現或雖病而精氣未衰的輕病表現。無神：又稱『失神』，是精虧神衰的病理表現。表現為精神委靡，兩目晦暗，呼吸氣微或喘促，面無光澤，肌肉削瘦，動作艱難，反應遲鈍，甚則神昏譫語。說明正氣大傷，精氣虧虛，屬病重。假神：是病人垂危時出現的精神暫時好轉的虛假表現。用來比喻病人垂危精絕時暫時『好轉』的假象。精神錯亂：精神錯亂可見於癲、狂、癇等證。 (二)望色望色，是觀察病人面部的顏色和光澤以診察疾病的一種方法。一般面色分為平、病、死色三種。7 1.望色的重點：望色應注意觀察面部顏色和光澤兩方面：面部顏色：可以反映疾病的不同性質和不同臟腑的疾病：《靈樞‧五色篇》說：「青黑為痛、黃赤為熱、白為寒。」這就是反映疾病的不同性質。皮膚光澤：面部皮膚有無光澤可以反映臟腑精氣的盛衰，對判斷疾病的輕重和預後有更重要的意義。凡面色榮潤光澤者，說明臟腑精氣充足，為無病或病輕；凡面色晦暗枯槁者，說明臟腑精氣已衰，為病重，或病危。 2.正常面色：中國人的正常面色是紅黃隱隱、榮潤光澤，是氣血和平、精氣內含、榮光外發的表現。 3.病理面色：凡上述正常面色以外的一切反常面色，都屬病色。一般表現為：一色獨亢(即某一種面色異常明顯，又稱為『暴露』)或晦暗枯槁(即皮膚沒有光澤)。 (三)望形體望形體，是觀察病人體形的強弱胖瘦和頭背腰膝骨等形體表現，以診察內在病變的方法。望形體的強弱胖瘦：望形體可以測知內臟的堅脆、氣血的盛衰和邪正的消長。可分為： 1.體強：表現為骨骼粗大、胸廓寬厚、肌肉充實、皮膚潤澤。 2.體弱：表現為骨骼細小、胸廓狹窄、肌肉消瘦、皮膚枯槁。是內臟脆弱、氣血不足的表現。其抗病力弱，8 患病預後較差。 3.形胖氣虛：表現為形體肥胖、膚白無華、精神不振、乏力氣短。屬陽氣不足，多濕多痰。 4.形瘦陰虛：表現為形體消瘦，胸廓狹窄，面色蒼黃，皮膚乾焦。屬陰血不足，內有虛火。此即古人所說：『瘦人多火』。 5.大骨枯槁、大肉陷下：表現為骨瘦如柴、眼窩深陷、臥床不起、轉動艱難。是久病、重病臟腑精氣衰竭的危重表現。 (四)望姿態觀察病人不同的姿態動作，可以診察不同的病變和機體陰陽的盛衰。望動靜姿態，一般原則是『陽主動，陰主靜』，喜動者多屬陽證，喜靜者多屬陰證。身輕躁動，掀去衣被，面常向外者屬陽、熱、實證。是邪熱內盛而正氣未衰，機體功能亢進的表現，此類病人容易治療。身重靜臥，喜加衣被，面常向裏者屬陰、寒、虛證。因正氣虧虛，陰寒內盛，機體功能低下，故靜臥懶言，精神委靡不振，面常向裏，不願見人，身重難轉側。此類病人較難治療。二、望局部情況9 望局部情況，是在望全身情況的基礎上，再根據病情及診斷的需要，對病人身體的某些局部進行重點、細緻的觀察。因整體的病變可以反映在各個局部，所以觀察局部的異常變化亦有助於了解整體的病變情況。望局部情況包括望頭、髮、目、鼻、耳、唇、齒，齦、咽喉、頸項、皮膚，要注意觀察上述部位的形態、顏色及分泌物等。 (一)望頭與髮 1.望頭：頭是精氣神明所居之處，手足三陽經皆上會於頭，又腎主骨生髓，髓聚而為腦，故望頭可以了解腦、腎的病變和氣血的盛衰，對小兒疾病的診斷尤有參考價值。 2.望髮：髮為腎之華，血之餘，髮的生長需要腎氣的推動和血的營養。因此，望髮的情況可以了解腎氣和營血的盛衰。如髮黑潤澤是精血充足的表現。髮乾枯易落是精血不足，可見於大病後或虛癆病人，嚴重者甚至全部脫落。青壯年脫髮，頭髮稀易落者多屬腎虛或血熱(可見於脂溢性皮炎等病人)，突然成片脫髮者為血虛受風，又稱為『斑禿』症。青年髮白，伴有健忘、腰膝痠軟等症狀者屬腎虛；如無病理症狀者不屬病態。 (二)望目目與肝、心及其他臟腑有著密切關係，故望目不僅10 在望診中具有重要意義，對一般疾病的診斷亦有重要價值，對某些疾病的診斷甚至能起到『見微知著』的作用。 (三)望耳耳與全身均有聯繫，耳廓上有全身臟器及肢體的反應點，而尤與腎、膽關係密切，所以望耳可以診察腎、膽之病和全身的病變。如：耳輪厚大紅潤，多為腎氣充足，形體強壯。耳輪乾枯焦黑，是腎精虧損，精不上榮的重證。 (四)望鼻《靈樞‧脈度篇》說：『肺氣通於鼻，肺和則能知香臭矣。』鼻為肺之竅，是呼吸的通道，足陽明胃經起於鼻旁交頞中，下循鼻外，故望鼻可以診察肺與胃的病變。望鼻應注意鼻的形色和鼻內分泌物的變化。鼻頭明潤，是胃氣未傷或病後胃氣來復的表現，為無病或病輕。鼻頭枯槁，是脾胃氣衰，胃氣不能上榮之候，多屬病重。 (五)望唇脾開竅於口，其華在唇，手足陽明經脈又環繞口唇，故望唇可以了解脾胃的病變。望唇應注意觀察唇的形色和動態變化。唇色：唇部色診的臨床意義與望面色同，但因唇粘膜薄而透明，故其色澤變化比面色更為明顯。如口唇淡白為血虛，是唇部脈絡血液不充的表現。口唇深紅屬熱盛，是唇部脈絡因熱而血液充盈的表現。口唇青紫屬血11 鬱，是心肺陽氣虛衰，唇部脈絡血行鬱滯的表現。環口黧黑，唇卷縮不能覆齒是脾氣將絕之兆，見於危證。 (六)望齒、齦齒為骨之餘，骨為腎所主，齦為手足陽明經分布之處，故望齒齦可以診察腎、胃的病變和津液的盈虧，對溫熱病的診斷尤有重要的意義。清代溫病學派對驗齒辨病有所創見，認為觀察齒的潤澤枯燥可以了解腎陰胃津的盛衰。望齒與齦，應注意觀察其潤燥、色澤和形態的變化。1.望牙齒：牙齒潤澤，是津液未傷，能夠上充之象。牙齒乾燥，是熱病傷津，常見有齒垢、口臭等。若溫病見齒常乾枯，色如枯骨，是腎精枯竭、不能上榮於齒的表現，屬病重。 2.望牙齦：牙齦色淡白：屬血虛。是血少不能充於齦絡的表現。牙齦紅腫或兼出血：是胃火上炎，火邪灼傷齦絡所致。若齦淡不腫而出血者：為脾虛不能攝血所致。久病齦肉軟縮：多屬慢性胃病的胃陰不足。牙齦不紅不腫而牙齒稀鬆動、齒根外露者：屬腎陰不足，虛火上炎。(七)望咽喉咽喉是呼吸，進食的通道，為肺胃之門戶。腎經絡脈循喉嚨挾舌本，亦與咽喉關係密切，故望咽喉可以診察肺、胃、腎的病。咽部色紅嬌嫩、腫痛不甚者，是腎12 陰虧虛、虛火上炎所致。咽部兩側紅腫，或潰爛有黃白色膿點者，為乳蛾。 (八)望頸項頸項部為手足三陽絡所過，是食道、氣管所在的部位。望頸項應注意觀察其外形的變化和功能障礙。頸前部生長腫物如瘤者為癭瘤(屬甲狀腺腫一類疾患，腫物可隨吞咽動作上下移動)。頸側頷下腫起結塊如豆，累累如串珠者，為瘰癧(如頸淋巴結結核一類疾患)，多由肺腎陰虛，虛火內灼，煉液為痰，或受風火時毒，結於頸項所致。 (九)望皮膚皮膚為一身之表，內合於肺，是氣血所榮。有保護機體的作用。望皮膚，主要是觀察皮膚的色澤形態和反應於皮表的病變。望皮膚色澤與望面色同。望皮膚形態以榮澤為正常；若乾癟枯槁，是津液不足或陰血虧虛之象；若皮膚虛浮腫脹，按有壓痕，是水腫病，為水濕泛溢於肌膚所致；若皮膚乾枯粗糙如鱗，稱為『肌膚甲錯』，是陰虛血瘀，可見於乾血癆等病。三、望舌望舌，又稱舌診。是觀察病人舌質或舌苔的變化以診察疾病的方法，是望診的重要內容之一。舌診具有悠久的歷史，早在兩千多年前的《內經》13 中就有望舌診病的記載。隨著後世醫家的不斷努力與鑽研，使舌診逐漸成為中醫一種獨特的診病方法，在中醫診斷學中佔有重要的地位。臨床證明，在疾病的發展過程中，舌的變化迅速而又鮮明，它猶如內臟的一面鏡子，凡臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的淺深、預後的好壞，都能較為客觀地從舌象上反映出來，而成為我們診病的重要依據。危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而惟以舌為憑。婦女幼稚之病，往往聞之無息，