心肌淀粉样变性

心肌淀粉样变性苏大附一院心内科薛枫淀粉样变性不溶性的纤维蛋白沉积于组织或器官的细胞外基质，从而导致器官结构和功能的损害。根据累及器官的多少可分为局限性和系统性淀粉样变，以后者多见。除脑组织外几乎所有的器官均可受累，尤其好发于肝脏、肾脏、胃肠道、神经组织和心脏。淀粉样变性原发性：免疫球蛋白轻链沉积，90%的患者血清游离轻链浓度增高，以λ型轻链更明显。部分合并浆细胞增生性疾病。90%的原发性淀粉样变性累及心脏导致心肌淀粉样变性。遗传性：由于TTR基因突变致TTR变体沉积。老年性：野生型TTR沉积。继发性：血清淀粉样蛋白A沉积，很少累及心脏。单纯心房性：心房利钠肽沉积。心肌淀粉样变性临床表现主要是充血性心力衰竭的症状与体征，通常右心衰症状如外周水肿、淤血性肝肿大、颈静脉压增高等较明显。60%的患者也可有不同程度的呼吸困难。低血压和心律失常也是该病的常见临床表现。40%的患者有体位性低血压。几乎所有的心律失常均可见于该病患者，以心房颤动、传导阻滞多见。患者常因低血压或心律失常发生晕厥。与其他病变脏器相关的表现如蛋白尿、肾功能不全、肝功能异常、巨舌、肠功能紊乱、腕管综合征等。如何诊断心肌淀粉样变性结合心电图、心脏超声、CMR，确诊要靠组织病理学检查。异常心电图存在于90%的患者，主要有两种异常表现：1.QRS波低电压：见于46-71%的患者；2.胸导联出现假性梗死波形，见于50%的患者。25%的患者可同时出现以上2种表现。心脏超声检查的特点为：1.左室壁增厚（12mm），心肌回声增强；2.左室不大；3.左室射血分数50%；4.左室舒张功能障碍；5.左右心房扩大，瓣叶增厚，心包积液。病例LAD(19-40mm）RAD(45mm）LVDd（35-56mm）RVD(45mm)IVS（6-10mm）LVPW（6-10mm）LVEF14751403813130.3824842443112110.5734553363817170.3444546463114140.41CMR：1.提供的信息与心脏超声基本相似，但它的可重复性好，组织分辨率更高。2.它能显示出淀粉样变性特征性的延迟强化，有助于和肥厚性心肌病的鉴别。诊断淀粉样变性的金指标是心内膜心肌活检刚果红染色阳性。但心内膜心肌活检是有创性检查且具有一定的风险，大多数医院未常规开展。目前临床上常常取心外组织如腹壁脂肪、直肠粘膜、肾脏组织行刚果红染色。若患者经心脏超声及CMR证实存在无法解释的左心室肥厚，且心外组织刚果红染色阳性，则不行心内膜心肌活检也可以诊断心肌淀粉样变性NT-proBNP（临界值为332pg/mL）cTnI(临界值为0.035ng/mL)I期即低危组——两者均小于临界值；II期即中危组——两者之一超出临界值；III期即高危组——两者均超出临界值。该病预后较差，未经治疗者平均生存期不到6月。早期诊断后给予正确治疗，可有效抑制淀粉样物质的沉积，从而使患者平均生存期超过5年。分期及预后如何治疗从两方面着手：1.抗心衰治疗；心衰治疗的两大基石—肾素血管紧张素系统阻断剂（血管紧张素II转化酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂）和β受体阻滞剂用于该病患者会加重低血压，因此不仅收效甚微，甚至有害。洋地黄类强心剂与心肌中淀粉样物质结合后不易清除，从而导致洋地黄中毒。仅在患者出现快速心房颤动时在严密监护下可小剂量使用该药。缓解心衰症状的关键药物是利尿剂2.抑制淀粉样物质的产生：不同类型的淀粉样变性治疗方法存在差异原发性心肌淀粉样变性可以采用大剂量马法兰联合自体干细胞移植作为一线治疗，但采取该疗法的患者必须符合以下条件：年龄65岁、累及的脏器2个、左室射血分数45%、NT-proBNP35pg/mL、肌钙蛋白I0.1ug/L、肌酐清除率≥50ml/min和收缩压90mmHg。不适合该疗法的患者可以仅用针对克隆性浆细胞的化疗来抑制免疫球蛋白轻链的生成，常用方案有地塞米松联合马法兰（MDex）或硼替佐米（BDex），后者副反应较少且据报道疗效最佳，所以经常被临床采用。治疗有效表现为：1.血或尿轻链浓度下降≥50%；2.心脏室间隔厚度减少2mm，左室射血分数增加20%，血清NT-proBNP下降30%(肌酐清除率≥45ml/min/1.73m2者)；3.24小时尿蛋白下降50%（排除肌酐清除率下降25%或血清肌酐增加≥0.5mg/dL者）;4.影像学检查表明肝脏缩小2cm，异常的血清碱性磷酸酶浓度下降50%。